Иглоскопическая инверсия и вшивание грыжи у девочек

Детали операции: Пациент лежит на спине в верхней части операционного стола по направлению к правому краю. Операционный стол наклоняют в сторону, противоположную грыже, в положение Тренделенбурга на 30 градусов. Оператор стоит справа от пациента при одно- или двусторонней грыже. Оператор стоит у изголовья стола, а монитор обращен к ногам пациента. Сделан вертикальный транспупочный 5-мм разрез (точка А) и 5-мм троакар введен под визуальным контролем с использованием открытой техники. Затем устанавливают пневмоперитонеум с потоком СО2 1,5-2,5 л/мин, поддерживая внутрибрюшное давление в пределах 8-12 мм рт.ст. в зависимости от возраста и веса пациентов. По нашему опыту, в точке, находящейся на полпути между пупком и лобковым симфизом [точка B], для 2-мм порта, проведенного под визуальным контролем, был сделан двухмиллиметровый разрез, а крошечный прокол 11-лезвийным скальпелем был сделан в соответствующем Mac- Берни [точка C] для SGD. Затем исследовали брюшную полость для подтверждения диагноза и выявления контралатеральных или других грыж, если таковые имеются.

Один SGD был введен через точку B (SGD-B), а другой - через точку C (SGD-C). Оба SGD использовались для выворачивания грыжевого мешка путем постепенного устойчивого чередующегося натяжения круглой связки. Каждая СГД прикладывается к другой до тех пор, пока не произойдет полная инверсия, о чем свидетельствует свисание грыжевого мешка с внутреннего кольца без втягивания-назад внутрь пахового канала. Иногда исследователям приходилось фиксировать мешок к передней брюшной стенке с помощью шва [Prolne 2/0 на полукруглой 20-мм игле], накладываемого чрескожно латеральнее соответствующей точки Мак-Бернея, чтобы предотвратить его ретракцию. Затем через троакар в точке Б вводили МПС и вскрывали его внутрь живота, а СГД-К проходили внутрь петли МПС и повторно захватывали грыжевой мешок, который затем несколько раз обвивали вокруг шейки. МПС ушивают наглухо у соответствующей шейки и на нее воздействуют током коагуляционной диатермии, что приводит к отделению грыжевого мешка. Затем отслоившийся мешок (захваченный SGD-C) выталкивали антеградно через пупочный порт. В некоторых случаях маточная труба была тесно связана с круглой связкой, и исследователям приходилось пересекать круглую связку длинной иглой для микродиатермии, введенной непосредственно через точку B перед петлей грыжевого мешка, чтобы избежать ее повреждения во время применения МПС. Выполняют дефляцию живота, пупочный фасциальный разрез ушивают швом Polygalctin 2/0 или 3/0, а пупочные слои кожи зашивают швом Polygalctin 4/0. Позже в ходе исследования мы смогли усовершенствовать HMS, используя проводник центрального венозного катетера, пропущенный через VAC и соединенный с обычным диатермическим зондом, и исследователи изменили нашу технику. В точке В делается прокол 11-лезвийным скальпелем, через который вводится VAC непосредственно вместо 2-мм троакара. Этот VAC используется для вставки HMS и SGD-B. Затем была выполнена полная инверсия мешка с использованием 2 SGD, как описано ранее. После этого вводили HMS через #14-G VAC в точке B, и процедура завершалась, как и раньше.

Послеоперационное управление:

Больные получали антибиотики и анальгетики согласно больничным протоколам. Пероральное введение жидкости началось через 2 часа после операции, и диета постепенно увеличивалась по мере переносимости. Пациенты были выписаны в тот же послеоперационный день. Период наблюдения колебался от 12 до 24 (медиана 16,5) месяцев. с для рецидива и косметических результатов.

Обсуждение:

За последние 2 десятилетия пластика паховой грыжи у детей претерпела огромную эволюцию: лапароскопические подходы привлекали все больше и больше детских хирургов, а лапароскопическая пластика грыжи стала хорошо зарекомендовавшей себя и популярной техникой с сопоставимой частотой рецидивов и временем операции. Кроме того, лапароскопия позволяет диагностировать контралатеральную и другие сосуществующие грыжи с возможностью одновременной пластики. В начале эры лапароскопии ее недостатками были долгая кривая обучения, потребность в инструментах меньшего размера для детей младшего возраста, более высокая частота рецидивов и несколько меньшие, но видимые рубцы по сравнению с обычной открытой пластикой грыжи. Со временем, регулярное использование лапароскопии, тонких инструментов, внедрение новых концепций и техник для адаптации лапароскопической техники к каждому пациенту, результаты стали такими же или даже лучше, чем у традиционной пластики. Лапароскопия для пластики паховой грыжи у женщин была впервые предложена в 1997 году Эль Гохари. Он описал выворот и лигирование грыжевого мешка у девочек с использованием 5-мм инструментов и эндопетли с отличными результатами.

В ходе эволюции лапароскопической пластики грыж результаты значительно улучшились за счет прижигания IIR, усиливающего перитонеальный фиброз, что снижает частоту рецидивов по сравнению с простым закрытием брюшины.

Петля обычно используется для полипэктомии толстой кишки с иссечением полипов на ее шейке с использованием коагуляционного тока без перфорации стенки толстой кишки. В этом исследовании предполагается, что инверсия и петля грыжевого мешка приводят к грыжесечению с узкой необработанной зоной на шейке грыжевого мешка, сочетая в себе преимущества как отсоединения брюшины, так и термического повреждения для предотвращения рецидива. Недавно появились сообщения о ранних результатах выворота и вывязывания грыжевого мешка с использованием 3-мм инструментов и имеющейся в продаже полипэктомической петли у девочек с обнадеживающими результатами и отсутствием рецидивов. При воздействии монополярного тока диатермии на саму петлю грыжевой мешок сморщивается с почти смыканием внутреннего кольца. О рецидивах и периоперационных осложнениях не сообщалось, за исключением лимфоцеле, развившегося на уровне большой губы через 2 недели после операции, которое полностью разрешилось через 6 месяцев.

Имеющаяся в продаже петля для полипэктомии имеет длину 230 см, что создавало дискомфорт и трудности при ее использовании для петли грыжевого мешка. Поэтому исследователи решили укоротить его с 230 см до 50 см, чтобы облегчить его использование. С отделом биомедицинской инженерии связались, и им удалось укоротить его до необходимой длины. В этом исследовании в первые 2 месяца исследователь успешно использовал эту модифицированную петлю, но она все еще не полностью удовлетворена, поскольку требует дополнительных затрат [для введения требуется 2-мм троакар], нуждается в технической помощи для укорочения и повторной стерилизации. Исследователь пришел к еще одному новшеству, разработав самодельную петлю (HMS), состоящую из направляющей проволоки центрального венозного катетера, продетой через VAC и соединенной с обычным диатермическим зондом. Каждую проволоку можно разрезать, чтобы сделать 2-3 петли. Он короче, прост в использовании, дешевле и позволяет избежать использования дорогого 2-мм троакара. Затем этот HMS применялся для всех последующих дел. Хорошо известно, что одним из наиболее раздражающих факторов, приводящих к позднему принятию лапароскопической пластики при ХВГ детскими хирургами, являются видимые рубцы, даже если они меньше по сравнению со скрытыми рубцами кожной складки при открытой пластике, что в конечном итоге привело к развитию иглоскопической хирургии. ремонт. Чок и др. сообщили, что, несмотря на хорошие косметические результаты, 2-мм инструменты являются дорогими, тонкими, гибкими и имеют короткие и слабые бранши, что ограничивает их широкое применение. Другие сообщили, что иглоскопические инструменты могут использоваться только опытными хирургами, поскольку их легко сгибать, а их маленькие бранши ограничивают способность захвата ткани и не подходят для идеальной ретракции и обработки тканей. Напротив, SGD, используемый для закрытия порта, имеет диаметр всего 1,6 мм, достаточную длину, прочный стержень, эргономичную ручку, дешевую широкую губку и обеспечивает очень хорошее сцепление с тканью. По результатам настоящего исследования иглоскопическая инверсия, петлевая и полная эксцизия грыжи являются развитием минилапароскопической хирургии, в которой вместо 2-3-мм инструментов для лечения ХВГ у девочек использовались два МСД [диаметром 1,6 мм] . Это позволяет избежать недостатков 2-мм инструментов.