Behandling af hepatitis C i Pakistan. Strategier til at undgå resistens over for antivirale lægemidler

Kronisk infektion med hepatitis C-virus (HCV) forårsager leverskader og hos mange leverkræft. Vi har effektive lægemidler, der giver os mulighed for at helbrede de fleste inficerede mennesker, og det forhindrer leveren i at blive beskadiget. Hepatitis C er almindelig i Pakistan, og regeringen planlægger et massivt nationalt program for at finde og behandle alle, der er smittet. Det regeringsfinansierede behandlingsprogram vil finansiere terapi og antager, at stofferne vil helbrede langt de fleste inficerede mennesker, og derfor planlægger de i overensstemmelse med internationale anbefalinger ikke at evaluere behandlingsresultater. Effektiviteten af ​​de lægemidler, der anvendes i Pakistan (sofosbuvir plus daclatasvir) er ikke blevet vurderet bredt i den pakistanske befolkning, og deres effektivitet er endnu ikke bevist. Vi ved derfor endnu ikke, hvor effektive de lægemidler, der vil blive brugt i Pakistan, vil være, og vi vil studere dette ved at teste folk efter behandlingen for at bestemme behandlingens effektivitet. Denne tilgang er blevet hilst velkommen af ​​den pakistanske regering, som anerkender vigtigheden af ​​de data, som vi vil generere fra denne observationsundersøgelse.

Vi vil desuden se på virkningen af ​​hepatitis C på en persons livskvalitet, og hvor meget de bruger på sundhedsydelser ved at bruge spørgeskemaer administreret af forsøgsteamet.

Vi vil se på virale faktorer, der påvirker behandlingssvigt, ved at studere viral resistens ved at sekventere virussen fra mennesker, der gør og ikke reagerer på behandlingen.

For at afgøre, om geninfektion er et væsentligt problem i Pakistan eller ej, vil vi se på mennesker, der er blevet helbredt for hepatitis C, og teste dem igen et år senere. Vi vil også genteste personer, der oprindeligt testede negativt, for at bestemme de årlige infektionsrater hos tidligere ikke-inficerede personer. For at bestemme risikofaktorer for infektionsgeninficerede personer og nogle af de ikke-inficerede kohorter vil blive bedt om at udfylde et spørgeskema om risikofaktorer for infektion.

En af de største virkninger af hepatitis C er induktion af leverkræft. Vi vil se på personer, der har udviklet og ikke udviklede leverkræft efter hepatitis C-infektion, og vi vil sammenligne virussekvenser for at se, om der er virale varianter, der disponerer for leverkræft.

Dette arbejde vil hjælpe med at gøre behandlinger mere effektive i Pakistan, og vi vil finde ud af, ved at modellere, hvor mange mennesker der skal helbredes for at stoppe spredningen af ​​infektion. Vi vil se på, hvilke vira der forårsager kræft for at hjælpe med at finde bedre måder at screene og behandle hepatitis C-inducerede kræftformer på.

Ud over dette arbejde vil vi sammen med kolleger i Pakistan køre et separat klinisk forsøg med forskellige behandlinger hos mennesker, der ikke reagerede på antiviral terapi. Det bemærkes her for at sikre, at denne forskningsundersøgelses omfattende karakter anerkendes.

Studieproceduren vil omfatte:

• For at screene vil der blive indhentet informeret skriftligt samtykke fra deltagere, der opfylder inklusionskriterierne. Dette vil bestå af enhver person i samfundet over 18 år.
• Data vil blive indsamlet på papir-CRF'er, som vil blive opbevaret sikkert, inden dataene overføres til en sikker onlinedatabase. Papirjournaler vil blive opbevaret som primære kildedokumenter.
• En screeningslog vil blive udfyldt, som vil registrere aldersgruppe, køn og korte detaljer om berettigelse eller udelukkelse samt administrationsfejl og årsager til, at patienten måske ikke har været villig til at deltage.
• Efter at have indhentet skriftligt informeret samtykke, vil et undersøgelsesspecifikt deltageridentifikationsnummer (ID) blive tildelt deltageren.
• Indledende HCV-screening af individer vil være med en hurtig HCV-antistoftest (SD Rapid Test 02FK10, Standard Diagnostics, Inc., Republikken Korea), som er en WHO prækvalificeret test og tidligere er blevet valideret ved AKU. Outputtet på RDT-kassetten læses uafhængigt af to observatører (som er trænet og certificeret) og optages i overensstemmelse hermed. Afvigende RDT-resultater vil blive løst med HCV RNA-test.
• Hos personer, der er HCV-antistofpositive, vil der blive indsamlet 10 ml blod til HCV RNA-testning, CBC, AST, ALT, serumkreatinin og HBsAg.
• For patienter, der er HCV RNA-positive, og som går ind i undersøgelsen, før behandlingen påbegyndes, vil patienten før behandlingen (dag 1) blive bedt om at udfylde:
• Demografiske spørgsmål og risikofaktorer
• QOL EQ5D-3L spørgeskema
• Produktivitetsspørgeskema
• Spørgeskema om brug af sundhedspleje
• Dette vil blive gennemført af alle patienter, indtil 200 HCV-positive og 1000 HCV-patienter samt 50 cirrosepatienter er identificeret.
• Tilstedeværelsen af ​​skrumpelever vil blive bestemt ved hjælp af en ikke-invasiv test for fibrose, såsom APRI ved brug af cut-offs på < 1,5, samt Fibroscan, hvor det er tilgængeligt. Patienter, der har levercirrhose påvist ved høj APRI eller en fibroscanning eller ultralyd eller en leverbiopsi, hvis tilgængelig, vil blive behandlet i 24 uger (6 måneder). Patienter, der ikke udviser levercirrhose, vil blive behandlet med et forløb på 12 uger (tre måneder) i henhold til standardregimet.
• Patienter på deres første klinikbesøg vil få taget en grundig sygehistorie med en generel og en systemisk fysisk undersøgelse, HCV-status vil blive videregivet til patienten, og rådgivning vedrørende sygdommen og behandling vil blive udtaget, hvor det er nødvendigt.
• Patienter vil gennemgå en regering/NGO eller selvfinansieret sofosbuvir + daclatasvir førstelinjebehandling.
• En blodprøve vil blive taget 12 uger (interval 10-18 uger) efter afslutningen af ​​behandlingsregimen for SVR-testning.
• HCV-negativ person vil blive kaldt tilbage til gentagen HCV-antistoftestning efter 12 måneder (interval 11-14 måneder). De vil blive bedt om at udfylde risikofaktorspørgsmål, hvis de er nyligt HCV-antistofpositive. Derudover vil 4 gange så mange matchede HCV-negative individer også udfylde risikofaktorspørgeskemaet.
• De, der var HCV-positive ved screening og har succesfuld førstelinjebehandling, vil blive inviteret 12 måneder efter afslutningen af ​​behandlingsregimet til gentagen HCV-testning med HCV-kerneantigen. Alle re-inficerede patienter vil også påtage sig:
• Risikofaktor spørgsmål
• QOL EQ5D-3L spørgeskema
• Produktivitetsspørgeskema
• Blodprøve til viral sekventering
• Fire gange så mange HCV-negative matchede individer vil også udfylde de tre spørgeskemaer.
• Omkostningseffektiviteten af ​​behandlingsregimet vil blive målt ud fra det pakistanske sundhedsvæsen. Omkostninger til lægemidler, klinik, laboratorietest, personale- og facilitetsomkostninger forbundet med hver behandlingsregime pr. patient vil blive beregnet.
• Patienter vil blive overvåget månedligt, og behandlingen vil blive afbrudt, hvis de udvikler skrumpelever/dekompenseret leversygdom. Hvis patienten bliver gravid eller begynder at amme et spædbarn. Patienter vil også stoppe behandlingen, hvis de udvikler større bivirkninger eller større vægttab.
• Deltagere kan trække sig fra en forskningsundersøgelse uanset årsag, uden straf. Med henblik på evaluering og rapportering kan forskere spørge deltagerne om deres årsager til tidlig tilbagetrækning.

Laboratorietests under forsøget vil omfatte:

1. Blodprøver taget for at måle:

   • HCV RNA test
   • HCV-kerneantigentestning
   • Hepatitis B serumantigen
   • Serum asparat aminotransferase (AST)
   • Serum alanin aminotransferase (ALT)
   • Serum albumin
   • AST/ALT-forhold
   • Blodpladetal
   • APRI [(AST/AST øvre grænse))/trombocyttal] x100
   • Alpha-fetopotein (AFP)
   • Total bilirubin
   • Serum kreatinin
   • Natrium
   • Protrombintid (PT)/ International normaliseret ratio (INR)
2. Model for end of stage leversygdom (MELD) score
3. Fibroscanning eller leverbiopsi for at vurdere cirrose
4. Blodprøve til måling af vedvarende virologisk respons (SVR - defineret som HCV-RNA, der ikke kan påvises ved hjælp af et molekylært diagnostisk assay med en følsomhed på <100 IE/ml) 12 uger efter afslutningen af ​​anden-linje antiviral behandling. Når alle deltagere har deres SVR vurderet, vil dette være afslutningen på undersøgelsen.

HCV-helgenomsekventering for at detektere virale polymorfier forbundet med behandlingsresultat:

• For alle patienter med behandlingssvigt vil de lagrede baseline plasmaprøver blive brugt til nukleinsyreekstraktion. NGS-biblioteksforberedelse vil blive udført, og HCV-helgenomsekvenser vil blive genereret.
• Baseline plasmaprøver fra det samme antal patienter, som har opnået SVR og matches i henhold til alder, køn, cirrose og HCV-infektionsrisikofaktorer, vil også blive brugt til at generere HCV-helgenomsekvenser.
• Vi vil bruge logistisk regression til at teste for sammenhæng mellem alle polymorfe steder i viruspolyproteinet og behandlingsresultat, der tager højde for forstyrrende faktorer.

HCV-helgenomsekventering for at detektere virale polymorfier forbundet med HCC:

• For alle patienter, der er inkluderet i HCC-studiet (patienter med HCV-associeret HCC), vil lagrede baseline-plasmaprøver blive brugt til nukleinsyreekstraktion. NGS-biblioteksforberedelse vil blive udført, og HCV-helgenomsekvenser vil blive genereret.
• Baseline-plasmaprøver fra det samme antal patienter med HCV-associeret cirrhose, som matches efter alder, køn og HCV-infektionsrisikofaktorer, vil også blive brugt til at generere HCV-helgenomsekvenser. Disse patienter vil blive valgt blandt de ~5000, der er tilmeldt behandlingsstudiet.
• Vi vil bruge logistisk regression til at teste for sammenhæng mellem alle polymorfe steder i viruspolyproteinet og HCC, der tegner sig for forstyrrende faktorer. Derudover vil vi køre en fokuseret analyse på NS5B A150V polymorfi og anden viral polymorfi forbundet med HCC