Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C w Pakistanie. Strategie unikania oporności na leki przeciwwirusowe

Przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) powoduje uszkodzenie wątroby, aw wielu przypadkach raka wątroby. Mamy skuteczne leki, które pozwalają nam wyleczyć większość zarażonych osób, a to zapobiega uszkodzeniu wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest powszechne w Pakistanie, a rząd planuje szeroko zakrojony program krajowy mający na celu znalezienie i leczenie każdego zarażonego. Rządowy program leczenia sfinansuje terapię i zakłada, że ​​leki wyleczą zdecydowaną większość zakażonych osób, dlatego zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami nie planuje się oceny wyników leczenia. Skuteczność leków stosowanych w Pakistanie (sofosbuwir plus daklataswir) nie została szeroko oceniona w populacji pakistańskiej, a ich skuteczność nie została jeszcze udowodniona. Dlatego nie wiemy jeszcze, jak skuteczne będą leki, które będą stosowane w Pakistanie, i będziemy to badać, testując ludzi po leczeniu, aby określić skuteczność leczenia. Podejście to zostało przyjęte z zadowoleniem przez rząd Pakistanu, który uznaje znaczenie danych, które wygenerujemy na podstawie tego badania obserwacyjnego.

Dodatkowo przyjrzymy się wpływowi wirusowego zapalenia wątroby typu C na jakość życia danej osoby oraz na to, ile wydaje ona na opiekę zdrowotną, korzystając z kwestionariuszy wypełnianych przez zespół badawczy.

Przyjrzymy się czynnikom wirusowym wpływającym na niepowodzenie leczenia, badając oporność wirusa poprzez sekwencjonowanie wirusa od osób, które reagują i nie reagują na leczenie.

Aby ustalić, czy ponowna infekcja jest poważnym problemem w Pakistanie, przyjrzymy się ludziom, którzy zostali wyleczeni z wirusowego zapalenia wątroby typu C i przetestujemy je ponownie rok później. Ponownie przetestujemy również osoby, które początkowo uzyskały wynik negatywny, aby określić roczne wskaźniki infekcji u osób, które wcześniej nie były zakażone. Aby określić czynniki ryzyka infekcji, osoby ponownie zakażone i niektóre z kohorty, które nie zostały ponownie zakażone, zostaną poproszone o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego czynników ryzyka infekcji.

Jednym z głównych skutków wirusowego zapalenia wątroby typu C jest indukcja raka wątroby. Przyjrzymy się ludziom, którzy zachorowali i nie zachorowali na raka wątroby po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C i porównamy sekwencje wirusowe, aby zobaczyć, czy istnieją warianty wirusowe, które predysponują do raka wątroby.

Ta praca pomoże zwiększyć skuteczność leczenia w Pakistanie, a my ustalimy, modelując, ile osób należy wyleczyć, aby powstrzymać rozprzestrzenianie się infekcji. Przyjrzymy się, które wirusy powodują raka, aby znaleźć lepsze sposoby badania przesiewowego i leczenia nowotworów wywołanych wirusowym zapaleniem wątroby typu C.

Oprócz tej pracy dołączymy do kolegów z Pakistanu, aby przeprowadzić osobne badanie kliniczne różnych metod leczenia u osób, które nie zareagowały na terapię przeciwwirusową. Odnotowuje się tutaj, aby zapewnić uznanie wszechstronnego charakteru tego badania naukowego.

Procedura badania obejmie:

• W celu przeprowadzenia badania przesiewowego uzyskana zostanie świadoma pisemna zgoda od uczestników, którzy spełniają kryteria kwalifikujące do włączenia. Będzie to składało się z każdej osoby w społeczności powyżej 18 roku życia.
• Dane będą gromadzone na papierowych CRF, które będą bezpiecznie przechowywane przed przeniesieniem danych do bezpiecznej bazy danych on-line. Dokumenty papierowe zostaną zachowane jako podstawowe dokumenty źródłowe.
• Zostanie sporządzony dziennik badań przesiewowych, w którym będzie zapisana grupa wiekowa, płeć i krótkie szczegóły dotyczące kwalifikowalności lub braku kwalifikowalności, a także błędy administracyjne i powody, dla których pacjent mógł nie być chętny do udziału.
• Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody, uczestnikowi zostanie przydzielony numer identyfikacyjny (identyfikator) uczestnika badania.
• Wstępne badanie przesiewowe osób w kierunku HCV będzie przeprowadzane za pomocą szybkiego testu na obecność przeciwciał HCV (SD Rapid Test 02FK10, Standard Diagnostics, Inc., Republika Korei), który jest testem wstępnie zakwalifikowanym przez WHO i został wcześniej zatwierdzony w AKU. Dane wyjściowe na kasecie RDT są odczytywane niezależnie przez dwóch obserwatorów (którzy są przeszkoleni i certyfikowani) i odpowiednio rejestrowane. Rozbieżne wyniki RDT zostaną rozwiązane za pomocą testu HCV RNA.
• Od osób z dodatnim wynikiem na przeciwciała HCV zostanie pobrane 10 ml krwi do badania HCV RNA, morfologii krwi, AST, ALT, kreatyniny w surowicy i HBsAg.
• W przypadku pacjentów HCV RNA dodatnich, którzy zostaną włączeni do badania przed rozpoczęciem leczenia, przed rozpoczęciem terapii (Dzień 1) pacjent zostanie poproszony o wypełnienie:
• Pytania demograficzne i czynniki ryzyka
• Kwestionariusz QOL EQ5D-3L
• Kwestionariusz produktywności
• Kwestionariusz korzystania z opieki zdrowotnej
• Zostanie to wykonane przez wszystkich pacjentów do momentu zidentyfikowania 200 pacjentów HCV dodatnich i 1000 pacjentów HCV oraz 50 pacjentów z marskością wątroby.
• Obecność marskości zostanie określona za pomocą nieinwazyjnego testu na zwłóknienie, takiego jak APRI z wartościami odcięcia < 1,5, a także Fibroscan, jeśli jest dostępny. Pacjenci z marskością wątroby wykazaną na podstawie wysokiego wskaźnika APRI lub badania włóknistego, ultrasonografii lub biopsji wątroby, jeśli są dostępne, będą leczeni przez 24 tygodnie (6 miesięcy). Pacjenci, u których nie występuje marskość wątroby, będą leczeni przez 12 tygodni (trzy miesiące) zgodnie ze standardowym schematem leczenia.
• Pacjenci podczas pierwszej wizyty w klinice otrzymają dokładny wywiad lekarski z ogólnym i ogólnoustrojowym badaniem fizykalnym, status HCV zostanie przekazany pacjentowi, a poradnictwo dotyczące choroby i leczenia nie zostanie podjęte w razie potrzeby.
• Pacjenci zostaną poddani rządowemu/organizacyjnemu lub samofinansującemu się leczeniu pierwszego rzutu sofosbuwirem + daklataswirem.
• Próbka krwi zostanie pobrana 12 tygodni (zakres 10-18 tygodni) po zakończeniu schematu leczenia do badania SVR.
• Osoba z ujemnym wynikiem HCV zostanie wezwana na powtórne badanie na obecność przeciwciał HCV po 12 miesiącach (zakres 11-14 miesięcy). Zostaną poproszeni o wypełnienie pytań dotyczących czynników ryzyka, jeśli niedawno uzyskali wynik pozytywny na obecność przeciwciał HCV. Ponadto 4 razy więcej dopasowanych osób z ujemnym wynikiem HCV wypełni również kwestionariusz czynnika ryzyka.
• Osoby, które były HCV dodatnie podczas badań przesiewowych i przeszły skuteczne leczenie pierwszego rzutu, zostaną zaproszone 12 miesięcy po zakończeniu schematu leczenia na powtórne badanie HCV z użyciem antygenu rdzeniowego HCV. Wszyscy ponownie zakażeni pacjenci zobowiążą się również do:
• Pytania dotyczące czynników ryzyka
• Kwestionariusz QOL EQ5D-3L
• Kwestionariusz produktywności
• Próbka krwi do sekwencjonowania wirusa
• Czterokrotnie więcej osób z ujemnym wynikiem HCV wypełni również trzy kwestionariusze.
• Efektywność kosztowa schematu leczenia będzie mierzona z perspektywy pakistańskiej służby zdrowia. Zostaną obliczone koszty leków, kliniki, badań laboratoryjnych, personelu i kosztów placówek związanych z każdym schematem leczenia na pacjenta.
• Pacjenci będą monitorowani co miesiąc, a leczenie zostanie przerwane, jeśli rozwinie się u nich marskość/niewyrównana czynność wątroby. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę lub rozpocznie karmienie piersią. Pacjenci przerywają również leczenie, jeśli wystąpią u nich poważne działania niepożądane lub znaczna utrata masy ciała.
• Uczestnicy mogą wycofać się z badania z dowolnego powodu, bez kary. Do celów oceny i sprawozdawczości badacze mogą zapytać uczestników o powody wcześniejszego wycofania się.

Badania laboratoryjne podczas próby obejmą:

1. Badania krwi wykonane na miarę:

   • Badanie RNA HCV
   • Badanie antygenu rdzenia HCV
   • Antygen surowicy wirusa zapalenia wątroby typu B
   • Aminotransferaza asparaginianowa w surowicy (AST)
   • Aminotransferaza alaninowa (ALT) w surowicy
   • Albumina surowicy
   • stosunek AST/ALT
   • Liczba płytek krwi
   • APRI [(górna granica AST/AST))/liczba płytek krwi] x100
   • Alfa-fetopoteina (AFP)
   • Bilirubina całkowita
   • Kreatynina w surowicy
   • Sód
   • Czas protrombinowy (PT)/ Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR)
2. Model oceny końcowej fazy choroby wątroby (MELD).
3. Fibroscan lub biopsja wątroby w celu oceny marskości
4. Próbka krwi do pomiaru trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR – zdefiniowana jako niewykrywalność HCV RNA przy użyciu molekularnego testu diagnostycznego o czułości <100 IU/ml) 12 tygodni po zakończeniu przeciwwirusowej terapii drugiej linii. Badanie zakończy się, gdy wszyscy uczestnicy uzyskają ocenę SVR.

Sekwencjonowanie całego genomu HCV w celu wykrycia polimorfizmów wirusa związanych z wynikiem leczenia:

• W przypadku wszystkich pacjentów, u których leczenie zakończyło się niepowodzeniem, do ekstrakcji kwasu nukleinowego zostaną użyte przechowywane podstawowe próbki osocza. Przeprowadzone zostanie przygotowanie biblioteki NGS i wygenerowanie sekwencji całego genomu HCV.
• Wyjściowe próbki osocza od tej samej liczby pacjentów, którzy osiągnęli SVR i które są dopasowane pod względem wieku, płci, marskości wątroby i czynników ryzyka zakażenia HCV, zostaną również wykorzystane do wygenerowania sekwencji całego genomu HCV.
• Zastosujemy regresję logistyczną, aby przetestować związek między wszystkimi miejscami polimorficznymi w poliproteinie wirusa a wynikiem leczenia uwzględniającym czynniki zakłócające.

Sekwencjonowanie całego genomu HCV w celu wykrycia polimorfizmów wirusowych związanych z HCC:

• W przypadku wszystkich pacjentów włączonych do badania HCC (pacjentów z HCC związanym z HCV) do ekstrakcji kwasu nukleinowego zostaną użyte przechowywane podstawowe próbki osocza. Przeprowadzone zostanie przygotowanie biblioteki NGS i wygenerowanie sekwencji całego genomu HCV.
• Wyjściowe próbki osocza od tej samej liczby pacjentów z marskością wątroby związaną z HCV, które są dopasowane pod względem wieku, płci i czynników ryzyka zakażenia HCV, zostaną również wykorzystane do wygenerowania sekwencji całego genomu HCV. Pacjenci ci zostaną wybrani spośród około 5000 włączonych do badania dotyczącego leczenia.
• Użyjemy regresji logistycznej, aby przetestować powiązanie między wszystkimi miejscami polimorficznymi w poliproteinie wirusa i HCC, uwzględniając czynniki zakłócające. Dodatkowo przeprowadzimy ukierunkowaną analizę polimorfizmu NS5B A150V i innych polimorfizmów wirusowych związanych z HCC