Curare l'epatite C in Pakistan. Strategie per evitare la resistenza ai farmaci antivirali

L'infezione cronica da virus dell'epatite C (HCV) provoca danni al fegato e, in molti casi, cancro al fegato. Disponiamo di farmaci efficaci che ci consentono di curare la maggior parte delle persone infette e questo impedisce al fegato di danneggiarsi. L'epatite C è comune in Pakistan e il governo sta pianificando un massiccio programma nazionale per trovare e curare tutti coloro che sono infetti. Il programma di trattamento finanziato dal governo finanzierà la terapia e presuppone che i farmaci cureranno la stragrande maggioranza delle persone infette e quindi, in linea con le raccomandazioni internazionali, non hanno intenzione di valutare i risultati del trattamento. L'efficacia dei farmaci utilizzati in Pakistan (sofosbuvir più daclatasvir) non è stata ampiamente valutata nella popolazione pakistana e la loro efficacia non è stata ancora dimostrata. Pertanto non sappiamo ancora quanto saranno efficaci i farmaci che verranno utilizzati in Pakistan e lo studieremo testando le persone dopo il trattamento per determinare l'efficacia del trattamento. Questo approccio è stato accolto con favore dal governo pakistano che riconosce l'importanza dei dati che genereremo da questo studio osservazionale.

Esamineremo inoltre l'impatto dell'epatite C sulla qualità della vita di un individuo e su quanto spende per l'assistenza sanitaria utilizzando questionari somministrati dal team di sperimentazione.

Esamineremo i fattori virali che influenzano il fallimento del trattamento studiando la resistenza virale sequenziando il virus da persone che rispondono e non rispondono al trattamento.

Per determinare se la reinfezione è o meno un problema significativo in Pakistan, esamineremo le persone che sono state curate dall'epatite C e le testeremo nuovamente un anno dopo. Ritesteremo anche le persone che inizialmente sono risultate negative per determinare i tassi di infezione annuali in persone precedentemente non infette. Per determinare i fattori di rischio per l'infezione, alle persone reinfettate e ad alcune delle coorti non reinfettate verrà chiesto di completare un questionario sui fattori di rischio per l'infezione.

Uno dei principali effetti dell'epatite C è l'induzione del cancro al fegato. Esamineremo le persone che hanno e non hanno sviluppato il cancro al fegato dopo l'infezione da epatite C e confronteremo le sequenze virali per vedere se ci sono varianti virali che predispongono al cancro al fegato.

Questo lavoro contribuirà a rendere le cure più efficaci in Pakistan e calcoleremo, modellando, quante persone devono essere curate per fermare la diffusione dell'infezione. Esamineremo quali virus causano il cancro per aiutare a trovare modi migliori per lo screening e il trattamento dei tumori indotti dall'epatite C.

Oltre a questo lavoro, ci uniremo ai colleghi in Pakistan per condurre una sperimentazione clinica separata di diversi trattamenti in persone che non hanno risposto alla terapia antivirale. Si annota qui per garantire che la natura completa di questo studio di ricerca sia riconosciuta.

La procedura di studio comprenderà:

• Per lo screening, sarà ottenuto il consenso scritto informato dai partecipanti che soddisfano i criteri di ammissibilità all'inclusione. Questo sarà composto da qualsiasi persona nella comunità di età superiore ai 18 anni.
• I dati saranno raccolti su CRF cartacei che saranno archiviati in modo sicuro prima che i dati vengano trasferiti in un database on-line sicuro. I registri cartacei saranno conservati come documenti di origine primaria.
• Verrà completato un registro di screening che registrerà la fascia di età, il sesso e brevi dettagli di idoneità o ineleggibilità, nonché errori amministrativi e motivi per cui il paziente potrebbe non essere stato disposto a partecipare.
• Dopo aver ottenuto il consenso informato scritto, al partecipante verrà assegnato un numero di identificazione (ID) del partecipante specifico per lo studio.
• Lo screening iniziale dell'HCV delle persone avverrà con un test rapido degli anticorpi anti-HCV (SD Rapid Test 02FK10, Standard Diagnostics, Inc., Repubblica di Corea) che è un test prequalificato dall'OMS ed è stato precedentemente convalidato presso AKU. L'uscita sulla cassetta RDT viene letta indipendentemente da due osservatori (addestrati e certificati) e registrata di conseguenza. I risultati RDT discrepanti verranno risolti con il test dell'RNA dell'HCV.
• Nelle persone che sono positive agli anticorpi HCV verranno raccolti 10 ml di sangue per il test dell'RNA dell'HCV, emocromo, AST, ALT, creatinina sierica e HBsAg.
• Per i pazienti che sono positivi all'RNA dell'HCV e che entrano nello studio prima di iniziare il trattamento, prima della terapia (Giorno 1) al paziente verrà chiesto di completare:
• Domande demografiche e sui fattori di rischio
• Questionario QOL EQ5D-3L
• Questionario sulla produttività
• Questionario sull'uso sanitario
• Questo sarà completato da tutti i pazienti fino a quando non saranno identificati 200 pazienti positivi all'HCV e 1000 pazienti affetti da HCV, nonché 50 pazienti cirrotici.
• La presenza di cirrosi sarà determinata utilizzando un test non invasivo per la fibrosi come l'APRI utilizzando cut-off <1,5, nonché Fibroscan ove disponibile. I pazienti con cirrosi epatica dimostrata da un APRI elevato o da una scintigrafia o ecografia o biopsia epatica, se disponibile, saranno trattati per 24 settimane (6 mesi). I pazienti che non presentano cirrosi epatica saranno trattati con un ciclo di 12 settimane (tre mesi) secondo il regime standard.
• I pazienti alla loro prima visita clinica avranno una storia medica completa presa con un esame fisico generale e sistemico, lo stato di HCV verrà trasmesso al paziente e la consulenza riguardante la malattia e il trattamento non saranno presi dove necessario.
• I pazienti saranno sottoposti al trattamento di prima linea di sofosbuvir + daclatasvir da parte del governo/ONG o autofinanziato.
• Verrà prelevato un campione di sangue 12 settimane (intervallo 10-18 settimane) dopo il completamento del regime di trattamento per il test SVR.
• L'individuo HCV negativo verrà richiamato per ripetere il test degli anticorpi HCV dopo 12 mesi (intervallo 11-14 mesi). Verrà chiesto loro di completare le domande sui fattori di rischio se sono di recente positività agli anticorpi HCV. Inoltre, un numero di individui HCV negativi pari a 4 volte completerà anche il questionario sui fattori di rischio.
• Coloro che erano positivi all'HCV allo screening e hanno avuto successo con il trattamento di prima linea saranno invitati 12 mesi dopo il completamento del regime di trattamento per ripetere il test dell'HCV mediante l'antigene core dell'HCV. Tutti i pazienti reinfettati effettueranno inoltre:
• Domande sui fattori di rischio
• Questionario QOL EQ5D-3L
• Questionario sulla produttività
• Campione di sangue per il sequenziamento virale
• Quattro volte più persone corrispondenti negative all'HCV completeranno anche i tre questionari.
• L'efficacia in termini di costi del regime di trattamento sarà misurata dal punto di vista del servizio sanitario pakistano. Verranno calcolati i costi per i farmaci, la clinica, i test di laboratorio, il personale e i costi della struttura associati a ciascun regime di trattamento per paziente.
• I pazienti saranno monitorati mensilmente e il trattamento verrà interrotto se sviluppano cirrosi/malattia epatica scompensata. Se il paziente rimane incinta o inizia ad allattare un bambino. I pazienti interromperanno anche il trattamento se sviluppano effetti collaterali importanti o una maggiore perdita di peso.
• I partecipanti possono ritirarsi da uno studio di ricerca per qualsiasi motivo, senza penalità. Ai fini della valutazione e della segnalazione, i ricercatori possono chiedere ai partecipanti i motivi del ritiro anticipato.

I test di laboratorio durante il processo includeranno:

1. Esami del sangue presi per misurare:

   • Test dell'RNA dell'HCV
   • Test dell'antigene core dell'HCV
   • Antigene sierico dell'epatite B
   • Asparato aminotransferasi sierica (AST)
   • Alanina aminotransferasi sierica (ALT)
   • Siero albumina
   • Rapporto AST/ALT
   • Conta piastrinica
   • APRI [(AST/AST limite superiore))/conta piastrinica] x100
   • Alfa-fetopoteina (AFP)
   • Bilirubina totale
   • Siero di creatinina
   • Sodio
   • Tempo di protrombina (PT)/Rapporto internazionale normalizzato (INR)
2. Modello per il punteggio MELD (end of stage liver disease).
3. Fibroscan o biopsia epatica per valutare la cirrosi
4. Campione di sangue per misurare la risposta virologica sostenuta (SVR - definita come RNA dell'HCV non rilevabile utilizzando un test diagnostico molecolare con una sensibilità di <100 UI/ml) 12 settimane dopo il completamento della terapia antivirale di seconda linea. Una volta che tutti i partecipanti avranno valutato la loro SVR, questa sarà la fine dello studio.

Sequenziamento dell'intero genoma dell'HCV per rilevare i polimorfismi virali associati all'esito del trattamento:

• Per tutti i pazienti con fallimento del trattamento, i campioni di plasma al basale conservati verranno utilizzati per l'estrazione dell'acido nucleico. Verrà eseguita la preparazione della libreria NGS e verranno generate le sequenze dell'intero genoma dell'HCV.
• Saranno utilizzati anche campioni di plasma al basale dello stesso numero di pazienti che hanno raggiunto SVR e sono appaiati in base a età, sesso, cirrosi e fattori di rischio di infezione da HCV per generare sequenze dell'intero genoma dell'HCV.
• Useremo la regressione logistica per testare l'associazione tra tutti i siti polimorfici nella poliproteina del virus e l'esito del trattamento tenendo conto dei fattori di confusione.

Sequenziamento dell'intero genoma dell'HCV per rilevare i polimorfismi virali associati all'HCC:

• Per tutti i pazienti arruolati nello studio HCC (pazienti con HCC associato a HCV), verranno utilizzati campioni di plasma al basale conservati per l'estrazione dell'acido nucleico. Verrà eseguita la preparazione della libreria NGS e verranno generate le sequenze dell'intero genoma dell'HCV.
• Saranno utilizzati anche campioni di plasma al basale prelevati dallo stesso numero di pazienti con cirrosi associata a HCV abbinati in base all'età, al sesso e ai fattori di rischio di infezione da HCV per generare sequenze dell'intero genoma dell'HCV. Questi pazienti saranno scelti tra i ~5000 arruolati nello studio di trattamento.
• Useremo la regressione logistica per testare l'associazione tra tutti i siti polimorfici nella poliproteina del virus e l'HCC tenendo conto dei fattori confondenti. Inoltre, eseguiremo un'analisi focalizzata sul polimorfismo NS5B A150V e su altri polimorfismi virali associati all'HCC