Léčba hepatitidy C v Pákistánu. Strategie, jak se vyhnout rezistenci vůči antivirotikům

Chronická infekce virem hepatitidy C (HCV) způsobuje poškození jater a v mnoha případech rakovinu jater. Máme účinné léky, které nám umožňují vyléčit většinu nakažených lidí, a to zamezuje poškození jater. Hepatitida C je v Pákistánu běžná a vláda plánuje masivní národní program na nalezení a léčbu každého nakaženého. Vládou financovaný léčebný program bude financovat terapii a předpokládá, že léky vyléčí velkou většinu infikovaných lidí, a proto v souladu s mezinárodními doporučeními neplánují hodnotit výsledky léčby. Účinnost léků používaných v Pákistánu (sofosbuvir plus daclatasvir) nebyla v pákistánské populaci široce hodnocena a jejich účinnost není dosud prokázána. Zatím tedy nevíme, jak účinné budou léky, které se budou v Pákistánu používat, a budeme to studovat testováním lidí po léčbě, abychom určili účinnost léčby. Tento přístup uvítala pákistánská vláda, která uznává důležitost dat, která z této pozorovací studie vygenerujeme.

Dále se pomocí dotazníků zadaných zkušebním týmem podíváme na dopad hepatitidy C na kvalitu života jednotlivce a na to, kolik utrácí za zdravotní péči.

Na virové faktory ovlivňující selhání léčby se podíváme studiem rezistence viru sekvenováním viru od lidí, kteří na léčbu reagují a nereagují na ni.

Abychom zjistili, zda je či není opakovaná infekce v Pákistánu závažným problémem, podíváme se na lidi, kteří se vyléčili z hepatitidy C, a o rok později je znovu otestujeme. Budeme také znovu testovat osoby, které byly původně testovány negativně, abychom určili roční míru infekce u dříve neinfikovaných lidí. K určení rizikových faktorů infekce budou reinfikovaní lidé a někteří z nereinfikované kohorty požádáni o vyplnění dotazníku o rizikových faktorech infekce.

Jedním z hlavních účinků hepatitidy C je indukce rakoviny jater. Podíváme se na lidi, u kterých se po infekci hepatitidou C rozvinul a nevyvinul rakovina jater, a porovnáme virové sekvence, abychom zjistili, zda existují virové varianty, které predisponují k rakovině jater.

Tato práce pomůže zefektivnit léčbu v Pákistánu a pomocí modelování zjistíme, kolik lidí je třeba vyléčit, aby se zastavilo šíření infekce. Podíváme se na to, které viry způsobují rakovinu, abychom pomohli najít lepší způsoby screeningu a léčby rakoviny vyvolané hepatitidou C.

Kromě této práce se připojíme ke kolegům v Pákistánu, abychom provedli samostatnou klinickou studii různých způsobů léčby u lidí, kteří nereagovali na antivirovou terapii. Je zde uvedeno, aby bylo zajištěno, že bude uznána komplexní povaha této výzkumné studie.

Studijní postup bude zahrnovat:

• Pro screening bude získán informovaný písemný souhlas od účastníků, kteří splňují kritéria způsobilosti pro zařazení. Bude se jednat o jakoukoli osobu v komunitě starší 18 let.
• Data budou shromažďována na papírových CRF, které budou bezpečně uloženy před přenosem dat do zabezpečené online databáze. Papírové záznamy budou uchovány jako primární zdrojové dokumenty.
• Bude vyplněn protokol o screeningu, který bude zaznamenávat věkovou skupinu, pohlaví a stručné podrobnosti o způsobilosti nebo nezpůsobilosti, stejně jako chyby v administraci a důvody, proč pacient možná nebyl ochoten se zúčastnit.
• Po získání písemného informovaného souhlasu bude účastníkovi přiděleno specifické identifikační číslo účastníka (ID).
• Počáteční HCV screening jednotlivců bude s rychlým HCV testem na protilátky (SD Rapid Test 02FK10, Standard Diagnostics, Inc., Korejská republika), což je WHO předem kvalifikovaný test a byl již dříve validován na AKU. Výstup na kazetě RDT je ​​čten nezávisle dvěma pozorovateli (kteří jsou vyškoleni a certifikováni) a podle toho zaznamenáván. Rozporné výsledky RDT budou vyřešeny testováním HCV RNA.
• U lidí s pozitivními HCV protilátkami bude odebráno 10 ml krve pro testování HCV RNA, CBC, AST, ALT, sérového kreatininu a HBsAg.
• U pacientů, kteří jsou HCV RNA pozitivní a kteří vstoupí do studie před zahájením léčby, bude pacient před terapií (1. den) požádán, aby dokončil:
• Demografické otázky a otázky rizikových faktorů
• QOL EQ5D-3L dotazník
• Dotazník produktivity
• Dotazník využití zdravotní péče
• Toto dokončí všichni pacienti, dokud nebude identifikováno 200 HCV pozitivních a 1000 HCV pacientů a také 50 pacientů s cirhózou.
• Přítomnost cirhózy bude stanovena pomocí neinvazivního testu na fibrózu, jako je APRI s použitím cut-off < 1,5, stejně jako Fibroscan, pokud je k dispozici. Pacienti, kteří mají jaterní cirhózu prokázanou vysokou APRI nebo fibroskenem nebo ultrazvukem nebo jaterní biopsií, pokud jsou k dispozici, budou léčeni po dobu 24 týdnů (6 měsíců). Pacienti, u kterých se neprokáže jaterní cirhóza, budou léčeni v průběhu 12 týdnů (tří měsíců) podle standardního režimu.
• Pacientům při první návštěvě kliniky bude odebrána důkladná anamnéza s obecným a systémovým fyzikálním vyšetřením, pacientovi bude předán stav HCV a v případě potřeby nebude poskytnuto poradenství týkající se onemocnění a léčby.
• Pacienti podstoupí léčbu první linie vládou/nevládní organizací nebo samofinancovanou sofosbuvirem + daclatasvirem.
• Vzorek krve bude odebrán 12 týdnů (rozmezí 10-18 týdnů) po dokončení léčebného režimu pro testování SVR.
• HCV negativní jedinec bude po 12 měsících (rozmezí 11-14 měsíců) odvolán k opakovanému testování HCV protilátek. Budou požádáni, aby vyplnili otázky týkající se rizikového faktoru, pokud jsou nově pozitivní na HCV protilátky. Dotazník rizikových faktorů navíc vyplní 4krát více odpovídajících HCV negativních jedinců.
• Ti, kteří byli při screeningu pozitivní na HCV a mají úspěšnou léčbu první linie, budou pozváni 12 měsíců po dokončení léčebného režimu k opakovanému testování HCV jádrovým antigenem HCV. Všichni reinfikovaní pacienti také podstoupí:
• Otázky rizikového faktoru
• QOL EQ5D-3L dotazník
• Dotazník produktivity
• Vzorek krve pro virové sekvenování
• Čtyřikrát více HCV negativních shodných jedinců také vyplní tři dotazníky.
• Efektivita nákladů na léčebný režim bude měřena z pohledu pákistánské zdravotní služby. Budou vypočítány náklady na léky, kliniku, laboratorní testy, personál a náklady na zařízení spojené s každým léčebným režimem na pacienta.
• Pacienti budou sledováni měsíčně a léčba bude přerušena, pokud se u nich rozvine cirhóza/dekompenzované onemocnění jater. Pokud pacientka otěhotní nebo začne kojit dítě. Pacienti také ukončí léčbu, pokud se u nich objeví závažné nežádoucí účinky nebo velký úbytek hmotnosti.
• Účastníci mohou odstoupit z výzkumné studie z jakéhokoli důvodu bez sankcí. Pro účely hodnocení a podávání zpráv se mohou výzkumníci zeptat účastníků na důvody předčasného odstoupení.

Laboratorní testy během zkoušky budou zahrnovat:

1. Krevní testy naměřené:

   • Testování HCV RNA
   • Testování jádrového antigenu HCV
   • Sérový antigen hepatitidy B
   • Sérová asparataminotransferáza (AST)
   • Sérová alaninaminotransferáza (ALT)
   • Sérový albumin
   • Poměr AST/ALT
   • Počet krevních destiček
   • APRI [(horní limit AST/AST))/počet krevních destiček] x100
   • Alfa-fetopotein (AFP)
   • Celkový bilirubin
   • Sérového kreatininu
   • Sodík
   • Protrombinový čas (PT) / mezinárodní normalizovaný poměr (INR)
2. Model skóre konečného stádia onemocnění jater (MELD).
3. Fibroscan nebo jaterní biopsie k posouzení cirhózy
4. Vzorek krve pro měření setrvalé virologické odpovědi (SVR – definovaná jako HCV RNA nedetekovatelná pomocí molekulárního diagnostického testu s citlivostí <100 IU/ml) 12 týdnů po dokončení antivirové terapie druhé linie. Jakmile všichni účastníci vyhodnotí své SVR, bude to konec studie.

Sekvenování celého genomu HCV k detekci virových polymorfismů spojených s výsledkem léčby:

• U všech pacientů se selháním léčby budou uložené základní vzorky plazmy použity pro extrakci nukleové kyseliny. Bude provedena příprava knihovny NGS a budou vytvořeny sekvence celého genomu HCV.
• Výchozí vzorky plazmy od stejného počtu pacientů, kteří dosáhli SVR a jsou shodní podle věku, pohlaví, rizikových faktorů cirhózy a infekce HCV, budou také použity k vytvoření sekvencí celého genomu HCV.
• Použijeme logistickou regresi k testování asociace mezi všemi polymorfními místy v polyproteinu viru a výsledek léčby zohledňující matoucí faktory.

Sekvenování celého genomu HCV k detekci virových polymorfismů spojených s HCC:

• U všech pacientů zařazených do studie HCC (pacienti s HCV asociovaným s HCC) budou k extrakci nukleové kyseliny použity uložené základní vzorky plazmy. Bude provedena příprava knihovny NGS a budou vytvořeny sekvence celého genomu HCV.
• Výchozí vzorky plazmy od stejného počtu pacientů s cirhózou asociovanou s HCV, které se shodují podle věku, pohlaví a rizikových faktorů infekce HCV, budou také použity k vytvoření sekvencí celého genomu HCV. Tito pacienti budou vybráni z ~5000 zařazených do léčebné studie.
• Použijeme logistickou regresi k testování asociace mezi všemi polymorfními místy ve virovém polyproteinu a HCC zohledňujících matoucí faktory. Kromě toho provedeme cílenou analýzu polymorfismu NS5B A150V a dalšího virového polymorfismu spojeného s HCC