Лечение гепатита С в Пакистане. Стратегии предотвращения устойчивости к противовирусным препаратам

Хроническая инфекция вирусом гепатита С (ВГС) вызывает повреждение печени и, во многих случаях, рак печени. У нас есть эффективные лекарства, позволяющие вылечить большинство инфицированных людей, и это предотвращает повреждение печени. Гепатит С широко распространен в Пакистане, и правительство планирует масштабную национальную программу по поиску и лечению всех инфицированных. Программа лечения, финансируемая государством, будет финансировать терапию и предполагает, что лекарства вылечат подавляющее большинство инфицированных людей, и, следовательно, в соответствии с международными рекомендациями, они не планируют оценивать результаты лечения. Эффективность препаратов, используемых в Пакистане (софосбувир плюс даклатасвир), широко не оценивалась среди пакистанского населения, и их эффективность еще не доказана. Поэтому мы еще не знаем, насколько эффективными будут лекарства, которые будут использоваться в Пакистане, и мы будем изучать это, проверяя людей после лечения, чтобы определить эффективность лечения. Этот подход был одобрен пакистанским правительством, которое признает важность данных, которые мы получим в результате этого обсервационного исследования.

Мы дополнительно рассмотрим влияние гепатита С на качество жизни человека и на то, сколько он тратит на здравоохранение, используя анкеты, проводимые исследовательской группой.

Мы рассмотрим вирусные факторы, влияющие на неэффективность лечения, изучая устойчивость вируса путем секвенирования вируса у людей, которые реагируют на лечение и не реагируют на него.

Чтобы определить, является ли повторное заражение серьезной проблемой в Пакистане, мы рассмотрим людей, излечившихся от гепатита С, и повторим их тестирование через год. Мы также проведем повторное тестирование людей, у которых изначально был отрицательный результат, чтобы определить ежегодные показатели заражения среди ранее неинфицированных людей. Для определения факторов риска инфицирования реинфицированных и некоторых нереинфицированных лиц попросят заполнить анкету о факторах риска инфицирования.

Одним из основных эффектов гепатита С является индукция рака печени. Мы рассмотрим людей, у которых развился и не развился рак печени после инфицирования гепатитом С, и мы сравним последовательности вирусов, чтобы увидеть, существуют ли вирусные варианты, которые предрасполагают к раку печени.

Эта работа поможет сделать лечение в Пакистане более эффективным, и мы смоделируем, сколько людей нужно вылечить, чтобы остановить распространение инфекции. Мы рассмотрим, какие вирусы вызывают рак, чтобы помочь найти более эффективные способы скрининга и лечения рака, вызванного гепатитом С.

В дополнение к этой работе мы присоединимся к коллегам в Пакистане, чтобы провести отдельное клиническое испытание различных методов лечения людей, которые не ответили на противовирусную терапию. Здесь отмечается, чтобы обеспечить признание всестороннего характера этого исследования.

Процедура исследования будет включать:

• Для скрининга от участников, отвечающих критериям включения, будет получено информированное письменное согласие. Это будет состоять из любого человека в сообществе старше 18 лет.
• Данные будут собираться в бумажных CRF, которые будут надежно храниться до того, как данные будут переданы в безопасную онлайновую базу данных. Бумажные записи будут сохранены в качестве первичных исходных документов.
• Будет заполнен журнал скрининга, в котором будут записаны возрастная группа, пол и краткие сведения о соответствии или неприемлемости, а также административные ошибки и причины, по которым пациент, возможно, не хотел участвовать.
• После получения письменного информированного согласия участнику будет присвоен идентификационный номер (ID) участника исследования.
• Первоначальный скрининг лиц на ВГС будет проводиться с помощью экспресс-теста на антитела к ВГС (SD Rapid Test 02FK10, Standard Diagnostics, Inc., Республика Корея), который является предварительным тестом ВОЗ и ранее был утвержден в AKU. Вывод на кассете RDT считывается независимо двумя наблюдателями (прошедшими обучение и сертификацию) и соответствующим образом записывается. Несоответствующие результаты ДЭТ будут устранены с помощью тестирования на РНК ВГС.
• У людей с положительным результатом на антитела к ВГС будет взято 10 мл крови для тестирования на РНК ВГС, общий анализ крови, АСТ, АЛТ, креатинин сыворотки и HBsAg.
• Для пациентов с положительной реакцией на РНК ВГС, которые участвуют в исследовании до начала лечения, перед терапией (день 1) пациента попросят заполнить:
• Демографические вопросы и вопросы о факторах риска
• Опросник QOL EQ5D-3L
• Анкета продуктивности
• Анкета использования в здравоохранении
• Это будет проводиться всеми пациентами до тех пор, пока не будет выявлено 200 ВГС-позитивных и 1000 ВГС-положительных пациентов, а также 50 пациентов с циррозом печени.
• Наличие цирроза будет определяться с помощью неинвазивного теста на фиброз, такого как APRI с пороговым значением <1,5, а также Fibroscan, если он доступен. Пациентов с циррозом печени, подтвержденным высоким APRI, фибросканированием, ультразвуком или биопсией печени, если возможно, будут лечить в течение 24 недель (6 месяцев). Пациентов, у которых нет цирроза печени, лечат курсом 12 недель (три месяца) по стандартной схеме.
• При первом визите в клинику у пациентов будет тщательно собран анамнез с общим и системным физикальным обследованием, статус ВГС будет передан пациенту, и при необходимости не будет проведено консультирование по поводу заболевания и лечения.
• Пациенты будут проходить лечение первой линии софосбувиром + даклатасвиром, финансируемое государством/НПО или за счет собственных средств.
• Образец крови будет взят через 12 недель (диапазон 10-18 недель) после завершения режима лечения для тестирования УВО.
• ВГС-отрицательный человек будет отозван для повторного тестирования на антитела к ВГС через 12 месяцев (диапазон 11-14 месяцев). Им будет предложено ответить на вопросы о факторах риска, если они впервые получат положительный результат на антитела к ВГС. Кроме того, анкету о факторах риска заполнит в 4 раза больше людей с положительным ВГС-отрицательным статусом.
• Те, кто был положительным на ВГС при скрининге и прошел успешное лечение первой линии, будут приглашены через 12 месяцев после завершения схемы лечения для повторного тестирования на ВГС с помощью корового антигена ВГС. Все повторно инфицированные пациенты также обязуются:
• Вопросы о факторах риска
• Опросник QOL EQ5D-3L
• Анкета продуктивности
• Образец крови для секвенирования вируса
• В четыре раза больше людей с отрицательным ВГС также заполнили три анкеты.
• Экономическая эффективность схемы лечения будет измеряться с точки зрения службы здравоохранения Пакистана. Будут рассчитаны затраты на лекарства, клинику, лабораторные исследования, расходы на персонал и учреждения, связанные с каждым режимом лечения на одного пациента.
• Пациентов будут контролировать ежемесячно, и лечение будет прекращено, если у них разовьется цирроз/декомпенсация заболевания печени. Если пациентка забеременеет или начнет кормить ребенка грудью. Пациенты также прекратят лечение, если у них разовьются серьезные побочные эффекты или значительная потеря веса.
• Участники могут выйти из исследования по любой причине без штрафных санкций. В целях оценки и отчетности исследователи могут спросить участников о причинах досрочного выхода из исследования.

Лабораторные анализы во время испытания будут включать:

1. Анализы крови, взятые для измерения:

   • Тестирование РНК ВГС
   • Тестирование на ядерный антиген ВГС
   • Сывороточный антиген гепатита В
   • Аспарагинаминотрансфераза сыворотки (АСТ)
   • Аланинаминотрансфераза сыворотки (АЛТ)
   • Сывороточный альбумин
   • Соотношение АСТ/АЛТ
   • Количество тромбоцитов
   • APRI [(верхний предел АСТ/АСТ))/количество тромбоцитов] x100
   • Альфа-фетопротеин (АФП)
   • Общий билирубин
   • Сывороточный креатинин
   • натрий
   • Протромбиновое время (ПВ)/Международное нормализованное отношение (МНО)
2. Модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD)
3. Фиброскан или биопсия печени для оценки цирроза
4. Образец крови для измерения устойчивого вирусологического ответа (УВО – определяется как отсутствие РНК ВГС с помощью молекулярно-диагностического анализа с чувствительностью <100 МЕ/мл) через 12 недель после завершения противовирусной терапии второй линии. Как только все участники оценят УВО, это будет концом исследования.

Секвенирование всего генома ВГС для выявления вирусных полиморфизмов, связанных с исходом лечения:

• Для всех пациентов с неудачным лечением хранящиеся исходные образцы плазмы будут использоваться для выделения нуклеиновых кислот. Будет выполнена подготовка библиотеки NGS, и будут созданы последовательности полного генома ВГС.
• Исходные образцы плазмы от того же количества пациентов, которые достигли УВО и совпадают по возрасту, полу, факторам риска цирроза печени и инфекции ВГС, также будут использоваться для создания последовательностей полного генома ВГС.
• Мы будем использовать логистическую регрессию для проверки связи между всеми полиморфными сайтами в полипротеине вируса и исходом лечения с учетом смешанных факторов.

Секвенирование всего генома ВГС для выявления вирусных полиморфизмов, связанных с ГЦК:

• Для всех пациентов, включенных в исследование HCC (пациенты с HCC, ассоциированным с HCV), для выделения нуклеиновых кислот будут использоваться хранящиеся исходные образцы плазмы. Будет выполнена подготовка библиотеки NGS, и будут созданы последовательности полного генома ВГС.
• Исходные образцы плазмы от того же количества пациентов с циррозом печени, ассоциированным с ВГС, которые совпадают по возрасту, полу и факторам риска инфицирования ВГС, также будут использоваться для создания последовательностей полного генома ВГС. Эти пациенты будут выбраны из ~ 5000, включенных в исследование лечения.
• Мы будем использовать логистическую регрессию для проверки связи между всеми полиморфными сайтами в полипротеине вируса и ГЦК с учетом смешанных факторов. Кроме того, мы проведем целенаправленный анализ полиморфизма NS5B A150V и другого вирусного полиморфизма, связанного с ГЦК.