Tratamento da Hepatite C no Paquistão. Estratégias para evitar a resistência aos medicamentos antivirais

A infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) causa danos ao fígado e, em muitos casos, câncer de fígado. Temos medicamentos eficazes que nos permitem curar a maioria das pessoas infectadas e isso impede que o fígado seja danificado. A hepatite C é comum no Paquistão e o governo está planejando um grande programa nacional para encontrar e tratar todos os infectados. O programa de tratamento financiado pelo governo financiará a terapia e pressupõe que os medicamentos curarão a grande maioria das pessoas infectadas e, portanto, de acordo com as recomendações internacionais, eles não planejam avaliar os resultados do tratamento. A eficácia dos medicamentos usados ​​no Paquistão (sofosbuvir mais daclatasvir) não foi amplamente avaliada na população paquistanesa e sua eficácia ainda não foi comprovada. Portanto, ainda não sabemos a eficácia dos medicamentos que serão usados ​​no Paquistão e estudaremos isso testando as pessoas após o tratamento para determinar a eficácia do tratamento. Esta abordagem foi bem recebida pelo governo paquistanês, que reconhece a importância dos dados que iremos gerar a partir deste estudo observacional.

Além disso, veremos o impacto da hepatite C na qualidade de vida de um indivíduo e quanto ele gasta com saúde por meio de questionários administrados pela equipe do estudo.

Analisaremos os fatores virais que influenciam a falha do tratamento estudando a resistência viral sequenciando o vírus de pessoas que respondem e não respondem ao tratamento.

Para determinar se a reinfecção é ou não um problema significativo no Paquistão, examinaremos as pessoas que foram curadas da hepatite C e as testaremos novamente um ano depois. Também testaremos novamente as pessoas que inicialmente deram negativo para determinar as taxas anuais de infecção em pessoas não infectadas anteriormente. Para determinar os fatores de risco para infecção, as pessoas reinfectadas e algumas das coortes não reinfectadas serão solicitadas a preencher um questionário sobre fatores de risco para infecção.

Um dos principais efeitos da hepatite C é a indução de câncer de fígado. Observaremos pessoas que desenvolveram e não desenvolveram câncer de fígado após infecção por hepatite C e compararemos sequências virais para ver se existem variantes virais que predispõem ao câncer de fígado.

Este trabalho ajudará a tornar os tratamentos mais eficazes no Paquistão e calcularemos, por modelagem, quantas pessoas precisam ser curadas para impedir a propagação da infecção. Veremos quais vírus causam câncer para ajudar a encontrar melhores maneiras de rastrear e tratar cânceres induzidos por hepatite C.

Além deste trabalho, nos juntaremos a colegas no Paquistão para realizar um ensaio clínico separado de diferentes tratamentos em pessoas que não responderam à terapia antiviral. É mencionado aqui para garantir que a natureza abrangente deste estudo de pesquisa seja reconhecida.

O procedimento do estudo incluirá:

• Para triagem, o consentimento informado por escrito será obtido dos participantes que atenderem aos critérios de elegibilidade de inclusão. Este será composto por qualquer pessoa na comunidade com mais de 18 anos de idade.
• Os dados serão coletados em CRFs de papel que serão armazenados com segurança antes de os dados serem transferidos para um banco de dados on-line seguro. Os registros em papel serão retidos como documentos de origem primária.
• Um registro de triagem será preenchido, o qual registrará a faixa etária, sexo e breves detalhes de elegibilidade ou inelegibilidade, bem como erros de administração e razões pelas quais o paciente pode não estar disposto a participar.
• Depois de obter o consentimento informado por escrito, um número de identificação do participante (ID) específico do estudo será atribuído ao participante.
• A triagem inicial de indivíduos com VHC será feita com um teste rápido de anticorpos de VHC (SD Rapid Test 02FK10, Standard Diagnostics, Inc., República da Coreia), que é um teste pré-qualificado pela OMS e foi validado anteriormente na AKU. A saída do cassete RDT é lida independentemente por dois observadores (que são treinados e certificados) e registrada de acordo. Os resultados discrepantes do RDT serão resolvidos com o teste de ARN do VHC.
• Em pessoas que são positivas para anticorpos de HCV, 10ml de sangue serão coletados para teste de RNA de HCV, hemograma completo, AST, ALT, creatinina sérica e HBsAg.
• Para pacientes que são positivos para HCV RNA e que entram no estudo antes de iniciar o tratamento, antes da terapia (Dia 1), o paciente será solicitado a completar:
• Perguntas demográficas e de fatores de risco
• Questionário QOL EQ5D-3L
• Questionário de produtividade
• Questionário de uso de saúde
• Isso será feito por todos os pacientes até que 200 pacientes HCV positivos e 1.000 pacientes HCV, bem como 50 pacientes cirróticos, sejam identificados.
• A presença de cirrose será determinada usando um teste não invasivo para fibrose, como o APRI usando pontos de corte de < 1,5, bem como o Fibroscan, quando disponível. Pacientes com cirrose hepática demonstrada por alto APRI ou fibroscan ou ultrassom ou biópsia hepática, se disponível, serão tratados por 24 semanas (6 meses). Os pacientes que não demonstrarem cirrose hepática serão tratados com um curso de 12 semanas (três meses) de acordo com o regime padrão.
• Os pacientes em sua primeira visita clínica terão um histórico médico completo com um exame físico geral e sistêmico, o status de HCV será retransmitido ao paciente e o aconselhamento sobre a doença e o tratamento será feito quando necessário.
• Os pacientes serão submetidos ao tratamento de primeira linha do governo/ONG ou autofinanciado com sofosbuvir + daclatasvir.
• Uma amostra de sangue será coletada 12 semanas (intervalo de 10 a 18 semanas) após a conclusão do regime de tratamento para teste de SVR.
• Indivíduo negativo para HCV será chamado de volta para repetir o teste de anticorpos HCV após 12 meses (intervalo de 11-14 meses). Eles serão solicitados a responder a perguntas sobre fatores de risco se forem recentemente positivos para anticorpos contra o VHC. Além disso, 4 vezes mais indivíduos HCV negativos também completarão o questionário de fatores de risco.
• Aqueles que foram positivos para VHC na triagem e tiveram tratamento de primeira linha bem-sucedido serão convidados 12 meses após a conclusão do regime de tratamento para repetir o teste de VHC pelo antígeno central do VHC. Todos os pacientes reinfectados também realizarão:
• Perguntas sobre fatores de risco
• Questionário QOL EQ5D-3L
• Questionário de produtividade
• Amostra de sangue para sequenciamento viral
• Quatro vezes mais indivíduos compatíveis com HCV negativos também preencherão os três questionários.
• A relação custo-eficácia do regime de tratamento será medida a partir da perspectiva do serviço de saúde do Paquistão. Serão calculados os custos dos medicamentos, clínica, testes de laboratório, custos de pessoal e instalações associados a cada regime de tratamento por paciente.
• Os pacientes serão monitorados mensalmente e o tratamento será interrompido se desenvolverem cirrose/doença hepática descompensada. Se a paciente engravidar ou começar a amamentar um bebê. Os pacientes também interromperão o tratamento se desenvolverem efeitos colaterais importantes ou grande perda de peso.
• Os participantes podem retirar-se de um estudo de pesquisa por qualquer motivo, sem penalidade. Para fins de avaliação e relatório, os pesquisadores podem perguntar aos participantes seus motivos para a retirada precoce.

Os testes de laboratório durante o julgamento incluirão:

1. Exames de sangue feitos para medir:

   • Teste de RNA do VHC
   • Teste de antígeno core do HCV
   • Antígeno sérico da hepatite B
   • Asparato aminotransferase sérica (AST)
   • Alanina aminotransferase sérica (ALT)
   • albumina sérica
   • Relação AST/ALT
   • Contagem de plaquetas
   • APRI [(limite superior AST/AST))/contagem de plaquetas] x100
   • Alfa-fetopoteína (AFP)
   • bilirrubina total
   • Creatinina sérica
   • Sódio
   • Tempo de protrombina (PT)/ Razão normalizada internacional (INR)
2. Modelo para pontuação de doença hepática em estágio final (MELD)
3. Fibroscan ou biópsia hepática para avaliar a cirrose
4. Amostra de sangue para medir a resposta virológica sustentada (SVR - definida como HCV RNA indetectável usando um ensaio de diagnóstico molecular com sensibilidade <100 UI/ml) 12 semanas após o término da terapia antiviral de segunda linha. Uma vez que todos os participantes tenham seu SVR avaliado, este será o fim do estudo.

Sequenciamento completo do genoma do HCV para detectar polimorfismos virais associados ao resultado do tratamento:

• Para todos os pacientes com falha de tratamento, as amostras de plasma de linha de base armazenadas serão usadas para extração de ácido nucleico. A preparação da biblioteca NGS será realizada e as sequências completas do genoma do HCV serão geradas.
• Amostras plasmáticas de linha de base do mesmo número de pacientes que alcançaram RVS e são pareadas de acordo com idade, sexo, cirrose e fatores de risco de infecção por HCV também serão usadas para gerar sequências completas do genoma do HCV.
• Usaremos a regressão logística para testar a associação entre todos os locais polimórficos na poliproteína do vírus e o resultado do tratamento para fatores de confusão.

Sequenciamento completo do genoma do HCV para detectar polimorfismos virais associados ao HCC:

• Para todos os pacientes inscritos no estudo HCC (pacientes com HCC associado ao HCV), amostras de plasma armazenadas na linha de base serão usadas para extração de ácido nucleico. A preparação da biblioteca NGS será realizada e as sequências completas do genoma do HCV serão geradas.
• Amostras plasmáticas de linha de base do mesmo número de pacientes com cirrose associada ao HCV que são pareadas de acordo com idade, sexo e fatores de risco de infecção por HCV também serão usadas para gerar sequências completas do genoma do HCV. Esses pacientes serão escolhidos entre ~ 5.000 inscritos no estudo de tratamento.
• Usaremos a regressão logística para testar a associação entre todos os sítios polimórficos na poliproteína do vírus e o HCC contabilizando os fatores de confusão. Além disso, faremos uma análise focada no polimorfismo NS5B A150V e outros polimorfismos virais associados ao HCC