Behandlung von Hepatitis C in Pakistan. Strategien zur Vermeidung von Resistenzen gegen antivirale Medikamente

Eine chronische Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) verursacht Leberschäden und in vielen Fällen Leberkrebs. Wir haben wirksame Medikamente, mit denen wir die meisten infizierten Menschen heilen können, und dies verhindert, dass die Leber geschädigt wird. Hepatitis C ist in Pakistan weit verbreitet und die Regierung plant ein massives nationales Programm, um alle Infizierten zu finden und zu behandeln. Das von der Regierung finanzierte Behandlungsprogramm wird die Therapie finanzieren und geht davon aus, dass die Medikamente die überwiegende Mehrheit der infizierten Menschen heilen werden, und daher planen sie in Übereinstimmung mit internationalen Empfehlungen keine Bewertung der Behandlungsergebnisse. Die Wirksamkeit der in Pakistan verwendeten Medikamente (Sofosbuvir plus Daclatasvir) wurde in der pakistanischen Bevölkerung nicht umfassend untersucht und ihre Wirksamkeit ist noch nicht erwiesen. Wir wissen daher noch nicht, wie wirksam die Medikamente sein werden, die in Pakistan eingesetzt werden, und wir werden dies untersuchen, indem wir Menschen nach der Behandlung testen, um die Wirksamkeit der Behandlung zu bestimmen. Dieser Ansatz wurde von der pakistanischen Regierung begrüßt, die die Bedeutung der Daten anerkennt, die wir aus dieser Beobachtungsstudie generieren werden.

Wir werden außerdem die Auswirkungen von Hepatitis C auf die Lebensqualität einer Person untersuchen und wie viel sie für die Gesundheitsversorgung ausgeben, indem wir Fragebögen verwenden, die vom Studienteam verwaltet werden.

Wir werden virale Faktoren untersuchen, die das Behandlungsversagen beeinflussen, indem wir die Virusresistenz untersuchen, indem wir das Virus von Menschen sequenzieren, die auf die Behandlung ansprechen und nicht darauf ansprechen.

Um festzustellen, ob eine erneute Infektion in Pakistan ein erhebliches Problem darstellt, werden wir Menschen untersuchen, die von Hepatitis C geheilt wurden, und sie ein Jahr später erneut testen. Wir werden auch Personen, die ursprünglich negativ getestet wurden, erneut testen, um die jährlichen Infektionsraten bei zuvor nicht infizierten Personen zu bestimmen. Um Risikofaktoren für eine Infektion zu bestimmen, werden erneut infizierte Personen und einige der nicht erneut infizierten Kohorten gebeten, einen Fragebogen zu Risikofaktoren für eine Infektion auszufüllen.

Eine der Hauptwirkungen von Hepatitis C ist die Induktion von Leberkrebs. Wir werden uns Menschen ansehen, die nach einer Hepatitis-C-Infektion an Leberkrebs erkrankt sind, und wir werden Virussequenzen vergleichen, um zu sehen, ob es Virusvarianten gibt, die für Leberkrebs prädisponieren.

Diese Arbeit wird dazu beitragen, Behandlungen in Pakistan effektiver zu machen, und wir werden durch Modellierung herausfinden, wie viele Menschen geheilt werden müssen, um die Ausbreitung der Infektion zu stoppen. Wir werden untersuchen, welche Viren Krebs verursachen, um dabei zu helfen, bessere Möglichkeiten für das Screening und die Behandlung von Hepatitis-C-induziertem Krebs zu finden.

Zusätzlich zu dieser Arbeit werden wir gemeinsam mit Kollegen in Pakistan eine separate klinische Studie mit verschiedenen Behandlungen bei Personen durchführen, die auf eine antivirale Therapie nicht angesprochen haben. Es wird hier darauf hingewiesen, um sicherzustellen, dass der umfassende Charakter dieser Forschungsstudie anerkannt wird.

Das Studienverfahren umfasst:

• Zum Screening wird von den Teilnehmern, die die Eignungskriterien für die Aufnahme erfüllen, eine schriftliche Zustimmung nach Aufklärung eingeholt. Dies wird aus jeder Person in der Gemeinschaft über 18 Jahren bestehen.
• Die Daten werden auf Papier-CRFs gesammelt, die sicher gespeichert werden, bevor die Daten in eine sichere Online-Datenbank übertragen werden. Papierunterlagen werden als Primärquellendokumente aufbewahrt.
• Es wird ein Screening-Protokoll erstellt, in dem die Altersgruppe, das Geschlecht und kurze Einzelheiten zur Eignung oder Nichtberechtigung sowie zu Verwaltungsfehlern und Gründen, warum der Patient möglicherweise nicht bereit war, teilzunehmen, aufgezeichnet werden.
• Nach Erhalt der schriftlichen Einverständniserklärung wird dem Teilnehmer eine studienspezifische Teilnehmeridentifikationsnummer (ID) zugewiesen.
• Das anfängliche HCV-Screening von Personen erfolgt mit einem HCV-Antikörper-Schnelltest (SD Rapid Test 02FK10, Standard Diagnostics, Inc., Republik Korea), der ein von der WHO vorqualifizierter Test ist und zuvor am AKU validiert wurde. Die Ausgabe auf der DFÜ-Kassette wird unabhängig voneinander von zwei Beobachtern (die geschult und zertifiziert sind) gelesen und entsprechend aufgezeichnet. Abweichende RDT-Ergebnisse werden mit HCV-RNA-Tests behoben.
• Bei HCV-Antikörper-positiven Personen werden 10 ml Blut für HCV-RNA-Tests, CBC, AST, ALT, Serumkreatinin und HBsAg entnommen.
• Bei Patienten, die HCV-RNA-positiv sind und vor Beginn der Behandlung in die Studie aufgenommen werden, wird der Patient vor der Therapie (Tag 1) gebeten, Folgendes auszufüllen:
• Fragen zu Demografie und Risikofaktoren
• QOL EQ5D-3L-Fragebogen
• Fragebogen zur Produktivität
• Fragebogen zur Nutzung des Gesundheitswesens
• Dies wird von allen Patienten durchgeführt, bis 200 HCV-positive und 1000 HCV-Patienten sowie 50 Patienten mit Zirrhose identifiziert sind.
• Das Vorliegen einer Zirrhose wird mit einem nicht-invasiven Fibrosetest wie dem APRI mit Cut-Offs von < 1,5 sowie Fibroscan, sofern verfügbar, bestimmt. Patienten mit Leberzirrhose, nachgewiesen durch einen hohen APRI oder einen Fibroscan oder Ultraschall oder eine Leberbiopsie, sofern verfügbar, werden 24 Wochen (6 Monate) lang behandelt. Patienten, die keine Leberzirrhose aufweisen, werden mit einer Kur von 12 Wochen (drei Monaten) gemäß dem Standardschema behandelt.
• Bei ihrem ersten Besuch in der Klinik wird eine gründliche Anamnese mit einer allgemeinen und systemischen körperlichen Untersuchung durchgeführt, der HCV-Status wird dem Patienten mitgeteilt und eine Beratung bezüglich der Krankheit und Behandlung wird bei Bedarf unterlassen.
• Die Patienten werden einer Erstlinienbehandlung mit Sofosbuvir + Daclatasvir durch die Regierung/NRO oder selbst finanzierte Behandlung unterzogen.
• Eine Blutprobe wird 12 Wochen (Bereich 10–18 Wochen) nach Abschluss des Behandlungsschemas für SVR-Tests entnommen.
• HCV-negative Personen werden nach 12 Monaten (Bereich 11-14 Monate) für einen erneuten HCV-Antikörpertest zurückgerufen. Sie werden gebeten, Fragen zu Risikofaktoren auszufüllen, wenn sie neu HCV-Antikörper-positiv sind. Außerdem werden 4-mal so viele übereinstimmende HCV-negative Personen den Risikofaktor-Fragebogen ausfüllen.
• Diejenigen, die beim Screening HCV-positiv waren und eine erfolgreiche Erstlinienbehandlung erhalten haben, werden 12 Monate nach Abschluss des Behandlungsschemas zu einem erneuten HCV-Test mit HCV-Core-Antigen eingeladen. Alle erneut infizierten Patienten werden außerdem Folgendes unternehmen:
• Fragen zum Risikofaktor
• QOL EQ5D-3L-Fragebogen
• Fragebogen zur Produktivität
• Blutprobe für die Virussequenzierung
• Viermal so viele HCV-negativ passende Personen werden auch die drei Fragebögen ausfüllen.
• Die Kostenwirksamkeit des Behandlungsschemas wird aus der Perspektive des pakistanischen Gesundheitsdienstes gemessen. Die Kosten für Medikamente, Klinik, Labortests, Personal und Einrichtungen, die mit jedem Behandlungsplan pro Patient verbunden sind, werden berechnet.
• Die Patienten werden monatlich überwacht und die Behandlung wird abgebrochen, wenn sie eine Zirrhose/dekompensierte Lebererkrankung entwickeln. Wenn die Patientin schwanger wird oder anfängt, ein Kind zu stillen. Die Patienten brechen die Behandlung auch ab, wenn sie schwerwiegende Nebenwirkungen oder einen starken Gewichtsverlust entwickeln.
• Teilnehmer können ohne Angabe von Gründen ohne Strafe von einer Forschungsstudie zurücktreten. Für Auswertungs- und Berichtszwecke können Forscher die Teilnehmer nach ihren Gründen für den vorzeitigen Austritt fragen.

Labortests während der Studie umfassen:

1. Bluttests nach Maß:

   • HCV-RNA-Test
   • HCV-Core-Antigen-Test
   • Hepatitis-B-Serumantigen
   • Serum-Asparat-Aminotransferase (AST)
   • Serum-Alanin-Aminotransferase (ALT)
   • Serumalbumin
   • AST/ALT-Verhältnis
   • Thrombozytenzahl
   • APRI [(AST/AST-Obergrenze))/Thrombozytenzahl] x100
   • Alpha-Fetopotein (AFP)
   • Gesamt-Bilirubin
   • Serumkreatinin
   • Natrium
   • Prothrombinzeit (PT)/ International normalisiertes Verhältnis (INR)
2. Modell für den End-of-Stage-Lebererkrankungs-Score (MELD).
3. Fibroscan oder Leberbiopsie zur Beurteilung einer Zirrhose
4. Blutprobe zur Messung des anhaltenden virologischen Ansprechens (SVR – definiert als HCV-RNA nicht nachweisbar mit einem molekulardiagnostischen Assay mit einer Sensitivität von <100 IE/ml) 12 Wochen nach Abschluss der antiviralen Zweitlinientherapie. Sobald alle Teilnehmer ihre SVR-Bewertung erhalten haben, ist dies das Ende der Studie.

HCV-Gesamtgenomsequenzierung zum Nachweis viraler Polymorphismen im Zusammenhang mit dem Behandlungsergebnis:

• Bei allen Patienten mit Therapieversagen werden die gelagerten Baseline-Plasmaproben für die Nukleinsäureextraktion verwendet. Die Vorbereitung der NGS-Bibliothek wird durchgeführt und die gesamten HCV-Genomsequenzen werden generiert.
• Baseline-Plasmaproben von der gleichen Anzahl von Patienten, die SVR erreicht haben und die nach Alter, Geschlecht, Zirrhose und HCV-Infektionsrisikofaktoren abgeglichen werden, werden ebenfalls verwendet, um HCV-Gesamtgenomsequenzen zu generieren.
• Wir werden die logistische Regression verwenden, um die Assoziation zwischen allen polymorphen Stellen im Viruspolyprotein und dem Behandlungsergebnis zu testen, die Störfaktoren berücksichtigen.

HCV-Gesamtgenomsequenzierung zum Nachweis viraler Polymorphismen im Zusammenhang mit HCC:

• Für alle in die HCC-Studie aufgenommenen Patienten (Patienten mit HCV-assoziiertem HCC) werden gelagerte Baseline-Plasmaproben für die Nukleinsäureextraktion verwendet. Die Vorbereitung der NGS-Bibliothek wird durchgeführt und die gesamten HCV-Genomsequenzen werden generiert.
• Baseline-Plasmaproben von der gleichen Anzahl von Patienten mit HCV-assoziierter Zirrhose, die nach Alter, Geschlecht und HCV-Infektionsrisikofaktoren abgeglichen werden, werden ebenfalls verwendet, um vollständige HCV-Genomsequenzen zu generieren. Diese Patienten werden aus den etwa 5000 Patienten ausgewählt, die in die Behandlungsstudie aufgenommen wurden.
• Wir werden die logistische Regression verwenden, um die Assoziation zwischen allen polymorphen Stellen im Viruspolyprotein und HCC zu testen, die Störfaktoren berücksichtigen. Darüber hinaus werden wir eine gezielte Analyse des NS5B-A150V-Polymorphismus und anderer mit HCC assoziierter viraler Polymorphismen durchführen