Hepatitis C behandelen in Pakistan. Strategieën om resistentie tegen antivirale middelen te voorkomen

Chronische infectie met het hepatitis C-virus (HCV) veroorzaakt leverschade en, in veel gevallen, leverkanker. We hebben effectieve medicijnen waarmee we de meeste geïnfecteerde mensen kunnen genezen en dit voorkomt dat de lever beschadigd raakt. Hepatitis C komt veel voor in Pakistan en de regering plant een grootschalig nationaal programma om iedereen die besmet is op te sporen en te behandelen. Het door de overheid gefinancierde behandelingsprogramma zal therapie financieren en gaat ervan uit dat de medicijnen de overgrote meerderheid van geïnfecteerde mensen zullen genezen en daarom zijn ze, in overeenstemming met internationale aanbevelingen, niet van plan de behandelingsresultaten te evalueren. De werkzaamheid van de medicijnen die in Pakistan worden gebruikt (sofosbuvir plus daclatasvir) is niet algemeen beoordeeld bij de Pakistaanse bevolking en hun werkzaamheid is nog niet bewezen. We weten daarom nog niet hoe effectief de medicijnen zullen zijn die in Pakistan zullen worden gebruikt en we zullen dit onderzoeken door mensen na de behandeling te testen om de effectiviteit van de behandeling te bepalen. Deze benadering is verwelkomd door de Pakistaanse regering, die het belang erkent van de gegevens die we uit deze observatiestudie zullen genereren.

We zullen bovendien kijken naar de impact van hepatitis C op de kwaliteit van leven van een individu en hoeveel ze uitgeven aan gezondheidszorg door vragenlijsten te gebruiken die worden afgenomen door het onderzoeksteam.

We zullen kijken naar virale factoren die van invloed zijn op het falen van de behandeling door virale resistentie te bestuderen door het virus te sequensen van mensen die wel en niet reageren op de behandeling.

Om te bepalen of herinfectie al dan niet een groot probleem is in Pakistan, zullen we kijken naar mensen die genezen zijn van hepatitis C en ze een jaar later opnieuw testen. We zullen ook mensen die aanvankelijk negatief testten opnieuw testen om de jaarlijkse infectiepercentages te bepalen bij voorheen niet-geïnfecteerde mensen. Om de risicofactoren voor infectie te bepalen, zullen opnieuw geïnfecteerde mensen en een deel van het niet-opnieuw geïnfecteerde cohort worden gevraagd een vragenlijst over risicofactoren voor infectie in te vullen.

Een van de belangrijkste effecten van hepatitis C is het ontstaan ​​van leverkanker. We zullen kijken naar mensen die wel en geen leverkanker hebben ontwikkeld na een hepatitis C-infectie en we zullen virale sequenties vergelijken om te zien of er virale varianten zijn die predisponeren voor leverkanker.

Dit werk zal helpen om behandelingen in Pakistan effectiever te maken en we zullen door middel van modellen bepalen hoeveel mensen moeten worden genezen om de verspreiding van infectie te stoppen. We zullen kijken welke virussen kanker veroorzaken om betere manieren te vinden om door hepatitis C geïnduceerde kankers te screenen en te behandelen.

Naast dit werk zullen we samen met collega's in Pakistan een afzonderlijk klinisch onderzoek uitvoeren van verschillende behandelingen bij mensen die niet reageerden op antivirale therapie. Het wordt hier vermeld om ervoor te zorgen dat het alomvattende karakter van dit onderzoek wordt erkend.

De studieprocedure omvat:

• Om te screenen, wordt geïnformeerde schriftelijke toestemming verkregen van deelnemers die voldoen aan de toelatingscriteria voor opname. Dit zal bestaan ​​uit elke persoon in de gemeenschap ouder dan 18 jaar.
• Gegevens worden verzameld op papieren CRF's die veilig worden opgeslagen voordat de gegevens worden overgebracht naar een beveiligde online database. Papieren dossiers worden bewaard als primaire brondocumenten.
• Er zal een screeninglogboek worden ingevuld waarin de leeftijdsgroep, het geslacht en korte details over geschiktheid of niet-geschiktheid worden vastgelegd, evenals administratiefouten en redenen waarom de patiënt mogelijk niet bereid was deel te nemen.
• Na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming, zal een studiespecifiek deelnemersidentificatienummer (ID) aan de deelnemer worden toegewezen.
• De eerste HCV-screening van individuen zal plaatsvinden met een snelle HCV-antilichaamtest (SD Rapid Test 02FK10, Standard Diagnostics, Inc., Republiek Korea). Dit is een door de WHO vooraf gekwalificeerde test en is eerder gevalideerd bij AKU. De uitvoer op de RDT-cassette wordt onafhankelijk gelezen door twee waarnemers (die zijn opgeleid en gecertificeerd) en dienovereenkomstig opgenomen. Afwijkende RDT-resultaten worden opgelost met HCV-RNA-testen.
• Bij mensen die HCV-antilichaampositief zijn, wordt 10 ml bloed afgenomen voor HCV-RNA-testen, CBC, AST, ALT, serumcreatinine en HBsAg.
• Voor patiënten die HCV RNA-positief zijn en die deelnemen aan het onderzoek voordat met de behandeling wordt begonnen, wordt de patiënt voorafgaand aan de therapie (dag 1) gevraagd het volgende in te vullen:
• Vragen over demografische en risicofactoren
• QOL EQ5D-3L vragenlijst
• Vragenlijst productiviteit
• Vragenlijst over zorggebruik
• Dit zal door alle patiënten worden voltooid totdat 200 HCV-positieve en 1000 HCV-patiënten en 50 cirrotische patiënten zijn geïdentificeerd.
• De aanwezigheid van cirrose zal worden bepaald met behulp van een niet-invasieve test voor fibrose, zoals de APRI met cut-offs van < 1,5, en indien beschikbaar Fibroscan. Patiënten met levercirrose aangetoond door hoge APRI of een fibro-scan of echografie of een leverbiopsie, indien beschikbaar, zullen gedurende 24 weken (6 maanden) worden behandeld. Patiënten die geen levercirrose vertonen, zullen worden behandeld met een kuur van 12 weken (drie maanden) volgens het standaardregime.
• Patiënten zullen bij hun eerste bezoek aan de kliniek een grondige medische anamnese ondergaan met een algemeen en een systemisch lichamelijk onderzoek, de HCV-status zal aan de patiënt worden doorgegeven en advies over de ziekte en behandeling zal waar nodig worden stopgezet.
• Patiënten ondergaan een eerstelijnsbehandeling met sofosbuvir + daclatasvir door de overheid/ngo of zelf gefinancierd.
• 12 weken (bereik 10-18 weken) na voltooiing van het behandelingsregime voor SVR-testen zal een bloedmonster worden genomen.
• HCV-negatieve persoon wordt na 12 maanden (bereik 11-14 maanden) teruggeroepen voor herhaald testen op HCV-antilichamen. Ze zullen worden gevraagd om risicofactorvragen in te vullen als ze voor het eerst HCV-antilichaampositief zijn. Bovendien zullen 4 keer zoveel gematchte HCV-negatieve personen ook de risicofactorvragenlijst invullen.
• Degenen die HCV-positief waren bij de screening en een succesvolle eerstelijnsbehandeling hebben ondergaan, zullen 12 maanden na voltooiing van het behandelingsregime worden uitgenodigd voor herhaalde HCV-testen met HCV-kernantigeen. Alle opnieuw geïnfecteerde patiënten zullen ook het volgende ondernemen:
• Vragen over risicofactoren
• QOL EQ5D-3L vragenlijst
• Vragenlijst productiviteit
• Bloedmonster voor virale sequencing
• Vier keer zoveel HCV-negatief gematchte personen zullen ook de drie vragenlijsten invullen.
• De kosteneffectiviteit van het behandelingsregime zal worden gemeten vanuit het perspectief van de Pakistaanse gezondheidszorg. Kosten voor de medicijnen, kliniek, laboratoriumtests, personeel en facilitaire kosten in verband met elk behandelingsregime per patiënt worden berekend.
• Patiënten zullen maandelijks worden gecontroleerd en de behandeling zal worden stopgezet als ze cirrose/gedecompenseerde leverziekte ontwikkelen. Als de patiënte zwanger wordt of borstvoeding gaat geven. Patiënten stoppen ook met de behandeling als ze ernstige bijwerkingen krijgen of als ze veel afvallen.
• Deelnemers kunnen zich om welke reden dan ook terugtrekken uit een onderzoeksstudie, zonder boete. Voor evaluatie- en rapportagedoeleinden kunnen onderzoekers deelnemers vragen naar hun redenen voor vroegtijdige terugtrekking.

Laboratoriumtests tijdens de proef omvatten:

1. Bloedonderzoek op maat genomen:

   • HCV RNA-testen
   • Testen van HCV-kernantigeen
   • Hepatitis B-serumantigeen
   • Serum asparaaat aminotransferase (AST)
   • Serum alanine-aminotransferase (ALT)
   • Serum-albumine
   • AST/ALT-verhouding
   • Aantal bloedplaatjes
   • APRI [(AST/AST bovengrens))/aantal bloedplaatjes] x100
   • Alfa-fetopoïne (AFP)
   • Totaal bilirubine
   • Serumcreatinine
   • Natrium
   • Protrombinetijd (PT)/Internationale genormaliseerde ratio (INR)
2. Model voor eindstadium leverziekte (MELD) score
3. Fibroscan of leverbiopsie om cirrose te beoordelen
4. Bloedmonster om aanhoudende virologische respons te meten (SVR - gedefinieerd als HCV-RNA dat niet detecteerbaar is met behulp van een moleculaire diagnostische test met een gevoeligheid van <100 IE/ml) 12 weken na voltooiing van de tweedelijns antivirale therapie. Zodra alle deelnemers hun SVR-beoordeling hebben gehad, is dit het einde van het onderzoek.

HCV-sequencing van het hele genoom om virale polymorfismen te detecteren die verband houden met het behandelresultaat:

• Voor alle patiënten die de behandeling hebben gefaald, zullen de opgeslagen basislijnplasmamonsters worden gebruikt voor nucleïnezuurextractie. De voorbereiding van de NGS-bibliotheek zal worden uitgevoerd en sequenties van het gehele HCV-genoom zullen worden gegenereerd.
• Baseline-plasmamonsters van hetzelfde aantal patiënten die SVR hebben bereikt en die overeenkomen op basis van leeftijd, geslacht, cirrose en risicofactoren voor HCV-infectie, zullen ook worden gebruikt om volledige HCV-genoomsequenties te genereren.
• We zullen logistische regressie gebruiken om te testen op associatie tussen alle polymorfe sites in het viruspolyproteïne en het resultaat van de behandeling, rekening houdend met verstorende factoren.

HCV-sequencing van het hele genoom om virale polymorfismen geassocieerd met HCC te detecteren:

• Voor alle patiënten die deelnamen aan de HCC-studie (patiënten met HCV-geassocieerde HCC), zullen opgeslagen baseline plasmamonsters worden gebruikt voor nucleïnezuurextractie. De voorbereiding van de NGS-bibliotheek zal worden uitgevoerd en sequenties van het gehele HCV-genoom zullen worden gegenereerd.
• Baseline-plasmamonsters van hetzelfde aantal patiënten met HCV-geassocieerde cirrose die overeenkomen op basis van leeftijd, geslacht en risicofactoren voor HCV-infectie, zullen ook worden gebruikt om volledige HCV-genoomsequenties te genereren. Deze patiënten zullen worden gekozen uit de ~5000 die deelnamen aan de behandelingsstudie.
• We zullen logistische regressie gebruiken om te testen op associatie tussen alle polymorfe sites in het viruspolyproteïne en HCC, rekening houdend met verstorende factoren. Daarnaast zullen we een gerichte analyse uitvoeren van NS5B A150V-polymorfisme en ander viraal polymorfisme geassocieerd met HCC