Dashboard-aktiverede tjenester og Tele-Health for hjertesvigt (DASH-HF)

Dette er et randomiseret, pragmatisk QI-studie designet til at evaluere effektiviteten af ​​proaktiv panelstyring for at lukke huller i evidensbaseret behandling af patienter med HFrEF. Efterforskerne vil bruge VA's ADHFD til at generere en liste over handlingsdygtige patienter med HFrEF og venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35 %. Efter at have identificeret en kohorte af HFrEF-patienter fra ADHFD, vil efterforskerne randomisere individuelle patienter på den handlingsrettede liste til sædvanlig VA-pleje eller en ny proaktiv panelstyringsklinik. Klinikere vil blive trænet i, hvordan man bruger dashboardoplysningerne til at identificere muligheder for optimering baseret på detaljeret diagramgennemgang. Den proaktive panelledelsesintervention vil bruge klinikere til at udføre en elektronisk diagramgennemgang og kalde patienter improviseret efter deres skøn for at evaluere HFrEF-styring og muligheder for at optimere GDMT. Hver panelledelsesklinik er bemandet af en enkelt kardiovaskulær kliniker eller praktikant med kardiologisk (PI) supervision. Alle patienter vil modtage diagramgennemgang eller telesundhedsnotater, der gøres opmærksom på primære sundheds- og kardiologiske klinikere. Patienter, der er randomiseret til interventionen, vil kun modtage én diagramgennemgang i løbet af en halvdags panelledelsesklinik med opfølgning af eventuelle laboratorieresultater eller diagnostiske test efter behov og henvisning til HF eller generel kardiologisk klinik, som det skønnes hensigtsmæssigt. Kontrolarmen består af den sædvanlige levering af sundhedsydelser med rutinemæssige planlagte aftaler til primærpleje eller kardiologi.

Resultaterne vil blive vurderet 6 måneder fra den sidste patient, der modtog interventionen. Undersøgelsen er drevet til at påvise overlegenhed af interventionen sammenlignet med sædvanlig pleje ved optimering af GDMT til HFrEF. Behandlingstildeling er baseret på 1:1 randomisering ved hjælp af faste blokke (størrelse=6) for at sikre et tilsvarende antal patienter randomiseret til interventionen og sædvanlig pleje. Patienter randomiseres, efter at der er genereret en liste med 300 handlingsrettede patienter fra ADHFD. Studiedeltagernumre vil blive tildelt listen over patienter sorteret efter optimeringsscore i Excel. Den tilsynsførende statistiker (AA) vil generere skjulte randomiseringsopgaver efter deltagernes identifikationsnumre. Randomiseringstildelingerne vil blive slået sammen med baseline undersøgelsesdatasæt og eksporteret som adgangskodebeskyttede Excel- og PDF-dokumenter. Undersøgelsesforskere vil opdele interventionsarmen i lister på 10 til 15 pr. halvdagsklinik. Patienter, der ikke modtager diagramgennemgang eller telefonopkaldsforsøg, vil blive omplaceret til fremtidige panelledelsesklinikker, indtil alle patienter modtager interventionen. Patienter, der ikke besvarede telefonopkald, vil modtage noter til diagramgennemgang for primære pleje- og kardiologiske klinikere og vil ikke blive omplaceret til fremtidige panelledelsesklinikker.

Studiedeltagere kræver ikke informeret samtykke som bestemt af VA IRB-gennemgangen. Patienter vil modtage alle accepterede standarder for pleje og medicin godkendt af Food and Drug Administration til HFrEF-indikationer. VA-underudvalget for forskning og sikkerhed fandt et fravær af nogen erklærede forskningslaboratoriebaserede biofarer og gav dispensation fra fortsat gennemgang. Undersøgelsen vil evaluere effektiviteten af ​​QI-interventionen, telefon/telemedicinske panelledelsesklinikker, for hurtigere at implementere evidensbaseret pleje til patienter med HFrEF. Patienter i den sædvanlige plejearm vil være uvidende om, at de er en del af kontrolgruppen for RCT. Interventionspatienter eller undersøgelsespersonale er blinde for sædvanlige pleje- eller interventionsopgaver. Patienter, der modtager interventionen, vil blive informeret om, at dette er en pilotindsats til kvalitetsforbedring med uformelt samtykke, før de går videre til de kliniske interventioner. Interventionspatienter kan nægte at deltage efter telefonisk kontakt i interventionen.

Studietilmelding er baseret på de inklusions- og eksklusionskriterier, der bruges til at filtrere ADHFD-listen. En liste over handlingsberettigede patienter med HFrEF vil blive eksporteret til randomisering. GDMT-optimeringsresultatet vil blive automatiseret for hver patient på den udtrukne liste (tabel 1). En prøve på 300 patienter vil blive udvalgt med den laveste GDMT-sammensatte score. Når den endelige prøve af undersøgelsen er bestemt, vil patienter blive randomiseret til sædvanlig pleje eller intervention. Interventionspatienter vil blive opdelt i mindre lister på 10 til 15 patienter. Disse mindre lister vil blive tildelt proaktive panelstyringsklinikker. Klinikere, der bemander interventionsklinikkerne, vil gennemgå ADHFD-data, gennemgå den elektroniske journal (EPJ) og beslutte, om de skal fortsætte med at evaluere og anbefale behandling over telefonen direkte til patienterne. Hvis klinikere ikke havde tilstrækkelig tid til at gennemgå alle patienter på deres klinikliste, vil de blive omfordelt til fremtidige interventionsklinikker. Interventionsklinikker vil blive holdt, indtil hver patient, der er tildelt interventionen, har en kortgennemgang eller forsøgt telefonisk kontakt. Manglende kontakt til en patient vil udløse et brev til en patient eller elektronisk kommunikation til deres primære læge eller kardiologisk kliniker.

Forud for hver ADHFD-telesundhedsklinik (halvdagsklinik, der varer 4 til 4,5 timer), vil klinikere få tilsendt en sikker e-mail, der vil omfatte et password-beskyttet Excel-dokument med 15 patienter med eksporterede kliniske resumédata fra ADHFD. Klinikere vil blive instrueret i at kort-gennemgå patienter og beslutte, om der er mulighed for yderligere at optimere modtagelsen af ​​GDMT. Klinikere vil også modtage et dokument, der giver vejledning om rækkefølgen af ​​GDMT-optimering baseret på de seneste retningslinjer og VA-politikker (Supplement S1 GDMT Guidance Document). Hvis en patient ikke er kvalificeret til yderligere optimering (dvs. diagramdokumentation af tidligere intolerance, patientpræference), vil en kort note i den elektroniske patientjournal (EPJ) dokumentere diagramgennemgangen og informere den primære læge om, at der på baggrund af diagramgennemgang ikke eksisterer nogen mulighed i øjeblikket, men de kan overveje yderligere GDMT-titrering i fremtiden. Hvis en patient ser ud til at have mulighed for yderligere titrering, opfordres klinikeren til at ringe til patienten for at høre, om de er til rådighed for at diskutere deres HF-behandling. Hvis patienten er enig, vil et telesundhedsbesøg foregå over telefon eller skifte til video. Et formelt telehealth kardiologisk besøg vil finde sted på plejetidspunktet. Hvis patienten er interesseret, men ikke har tid til et besøg, vil der blive lagt en kort telefonseddel, og der vil blive anmodet om et fremtidigt kardiologisk klinikbesøg. Hvis der indtræffer et formelt telesundhedsbesøg, vil klinikere blive bedt om at forespørge om nøgledetaljer omkring medicintitrering (Supplement S2 Interview Guide). Data fra diagramgennemgang og interviews vil blive dokumenteret på et password-beskyttet Excel-dokument (Supplement S3 Clinician Documentation Form). Enhver tilføjelse eller titrering af medicin vil have angivet laboratorieraboratorier bestilt efter sædvanlig pleje. Endelig vil klinikere også blive bedt om at administrere en kort undersøgelse med hver deltager baseret på en skabelon i slutningen af ​​det proaktive telefonopkald (Supplement S2 Interviewguide). Primærplejen og almindelige kardiologiske klinikere vil blive underrettet om eventuelle ændringer i medicinhåndteringen i EPJ. Studiets leder (BZ, AV) vil være tilgængelig på telefon for at besvare spørgsmål eller problemer, der opstår under klinikken. Supervision af patientmøder af kliniske farmaceuter, medicinske praktikanter eller avancerede sygeplejersker og undersøgelsesprotokoller vil være BZ som den autoriserede og internerede generelle kardiolog.