Службы, активируемые с помощью панели управления, и телемедицина при сердечной недостаточности (DASH-HF)

Это рандомизированное практическое исследование качества жизни, предназначенное для оценки эффективности проактивного панельного управления для устранения пробелов в доказательной помощи пациентам с СНнФВ. Исследователи будут использовать ADHFD VA для создания списка требующих принятия мер пациентов с HFrEF и фракцией выброса левого желудочка (LVEF) ≤ 35%. После определения когорты пациентов с СНнФВ из ADHFD исследователи рандомизируют отдельных пациентов из списка действий для оказания обычной помощи VA или новой клиники для проактивного панельного управления. Клиницисты будут обучены тому, как использовать информацию на приборной панели для определения возможностей оптимизации на основе подробного анализа диаграмм. Упреждающее вмешательство группы управления будет использовать клиницистов для просмотра электронных карт и импровизированного вызова пациентов по их усмотрению для оценки лечения СНнФВ и возможностей оптимизации GDMT. Каждая клиника панельного управления укомплектована одним специалистом по сердечно-сосудистым заболеваниям или стажером под наблюдением кардиолога (PI). Все пациенты получат обзор карт или телемедицинские заметки, доведенные до сведения врачей первичной медико-санитарной помощи и кардиологов. Пациенты, рандомизированные для участия в вмешательстве, получат только один обзор карты в течение половины дня в клинике с последующим наблюдением за любыми лабораторными результатами или диагностическими тестами по мере необходимости и направлением в клинику HF или общую кардиологию, если это будет сочтено целесообразным. Контрольная группа состоит из обычного предоставления медицинских услуг с плановыми плановыми визитами к первичной медико-санитарной помощи или кардиологу.

Результаты будут оцениваться через 6 месяцев после вмешательства последнего пациента. Исследование призвано выявить превосходство вмешательства по сравнению с обычным лечением в оптимизации GDMT для HFrEF. Назначение лечения основано на рандомизации 1:1 с использованием фиксированных блоков (размер = 6), чтобы гарантировать эквивалентное количество пациентов, рандомизированных для вмешательства и обычного лечения. Пациенты рандомизируются после того, как список из 300 подлежащих действию пациентов создается из ADHFD. Номера участников исследования будут присвоены списку пациентов, отсортированному по показателям оптимизации в Excel. Контролирующий статистик (AA) будет генерировать скрытые назначения рандомизации по идентификационным номерам участников. Задания рандомизации будут объединены с базовым набором данных исследования и экспортированы в виде защищенных паролем документов Excel и PDF. Исследователи исследования разделят группу вмешательства на списки от 10 до 15 на клинику продолжительностью полдня. Пациенты, не получившие обзор карты или попытки телефонного звонка, будут переведены в будущие клиники панельного управления до тех пор, пока все пациенты не получат вмешательство. Пациенты, которые не ответили на телефонные звонки, получат примечания по обзору карт для лечащих врачей и кардиологов и не будут переведены в будущие клиники панельного управления.

Участникам исследования не требуется информированное согласие, как определено обзором VA IRB. Пациенты будут получать все принятые стандарты ухода и лекарства, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для показаний к применению при СНнФВ. Подкомитет VA по исследованиям и безопасности обнаружил отсутствие каких-либо заявленных биологических опасностей, связанных с исследовательскими лабораториями, и предоставил освобождение от дальнейшего рассмотрения. В исследовании будет оцениваться эффективность вмешательства QI, панельного управления клиниками по телефону / телемедицине для более быстрого внедрения доказательной помощи пациентам с СНнФВ. Пациенты в группе обычного ухода не будут знать, что они являются частью контрольной группы РКИ. Пациенты, подвергающиеся вмешательству, и исследовательский персонал не осведомлены об обычном уходе или вмешательстве. Пациенты, получающие вмешательство, будут проинформированы, что это пилотная попытка улучшения качества с неформальным согласием, прежде чем приступать к клиническим вмешательствам. Пациенты, которым проводится вмешательство, могут отказаться от участия после того, как с ними свяжутся по телефону.

Зачисление в исследование основано на критериях включения и исключения, используемых для фильтрации списка ADHFD. Список требующих принятия мер пациентов с СНнФВ будет экспортирован для рандомизации. Оценка оптимизации GDMT будет автоматизирована для каждого пациента в извлеченном списке (таблица 1). Будет отобрана выборка из 300 пациентов с самыми низкими комбинированными баллами GDMT. Как только будет определена окончательная выборка исследования, пациенты будут рандомизированы для получения обычного ухода или вмешательства. Пациенты, нуждающиеся в вмешательстве, будут разделены на меньшие списки от 10 до 15 пациентов. Эти меньшие списки будут назначены клиникам проактивного панельного управления. Клиницисты, работающие в интервенционных клиниках, просматривают данные ADHFD, просматривают электронную медицинскую карту (EHR) и решают, следует ли приступить к оценке и рекомендации лечения по телефону напрямую пациентам. Если у клиницистов не было достаточно времени для просмотра всех пациентов в их списке клиник, они будут перераспределены по будущим клиникам вмешательства. Клиники вмешательства будут проводиться до тех пор, пока каждый пациент, которому назначено вмешательство, не просмотрит карту или не попытается связаться по телефону. Неспособность связаться с пациентом вызовет отправку письма пациенту или электронное сообщение его лечащему врачу или кардиологу.

Перед каждой клиникой телездравоохранения ADHFD (полдневная клиника продолжительностью от 4 до 4,5 часов) врачам будет отправлено защищенное электронное письмо, которое будет включать защищенный паролем документ Excel о 15 пациентах с экспортированными сводными клиническими данными из ADHFD. Клиницисты будут проинструктированы просмотреть карты пациентов и решить, существует ли возможность для дальнейшей оптимизации получения GDMT. Клиницистам также будет предоставлен документ, содержащий руководство по последовательности оптимизации GDMT на основе последних руководств и политик VA (Дополнение S1 GDMT Guidance Document). Если пациент не подходит для дальнейшей оптимизации (т. документация в карте предшествующей непереносимости, предпочтения пациента), короткая заметка в электронной медицинской карте (EHR) будет документировать обзор карты и информировать врача первичной медико-санитарной помощи о том, что на основе просмотра карты в настоящее время нет возможности, но они могут рассмотреть возможность дальнейшего титрования GDMT в будущее. Если у пациента есть возможность для дальнейшего титрования, клиницисту рекомендуется позвонить пациенту, чтобы узнать, доступен ли он для обсуждения лечения СН. Если пациент соглашается, посещение телемедицины будет проходить по телефону или переключаться на видео. Официальное посещение телемедицинского кардиолога произойдет во время оказания помощи. Если пациент заинтересован, но у него нет времени на визит, будет размещена краткая телефонная записка и будет запрошена просьба о посещении кардиологической клиники в будущем. Если произойдет официальное телемедицинское посещение, клиницистов попросят узнать об основных деталях, касающихся титрования лекарств (Руководство по собеседованию в дополнении S2). Данные обзора карт и интервью будут задокументированы в защищенном паролем документе Excel (Приложение S3 Форма документации для клинициста). Любое добавление или титрование лекарств будет назначено лабораторными лабораториями, заказанными в обычном порядке. Наконец, клиницистов также попросят провести краткий опрос с каждым участником на основе шаблона в конце проактивного телефонного звонка (приложение S2, руководство по проведению интервью). Врачи первичной медико-санитарной помощи и обычные врачи-кардиологи будут уведомлены о любых изменениях в управлении лекарствами в EHR. Руководитель исследования (БЗ, А.В.) будет доступен по телефону, чтобы ответить на вопросы или проблемы, возникающие во время клиники. Наблюдение за приемом пациентов клиническими фармацевтами, медицинскими стажерами или опытными практикующими медсестрами, а также протоколы исследований будут осуществляться BZ в качестве лицензированного кардиолога общего профиля.