Servizi attivati ​​da dashboard e telesanità per scompenso cardiaco (DASH-HF)

Questo è uno studio di QI pragmatico e randomizzato progettato per valutare l'efficacia della gestione proattiva del panel per colmare le lacune nell'assistenza basata sull'evidenza per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione. I ricercatori utilizzeranno l'ADHFD del VA per generare un elenco di pazienti perseguibili con HFrEF e frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) ≤ 35%. Dopo aver identificato una coorte di pazienti con HFrEF dall'ADHFD, i ricercatori randomizzeranno i singoli pazienti nell'elenco attuabile alla normale cura VA o a una nuova clinica proattiva per la gestione del pannello. I medici verranno formati su come utilizzare le informazioni del dashboard per identificare le opportunità di ottimizzazione sulla base di una revisione dettagliata dei grafici. L'intervento di gestione proattiva del panel utilizzerà i medici per eseguire una revisione della cartella clinica elettronica e chiamare i pazienti improvvisati a loro discrezione per valutare la gestione dell'HFrEF e le opportunità per ottimizzare la GDMT. Ogni clinica di gestione del panel è composta da un singolo medico cardiovascolare o tirocinante con supervisione cardiologica (PI). Tutti i pazienti riceveranno la revisione della cartella o le note di telemedicina portate all'attenzione dei medici di base e di cardiologia. I pazienti randomizzati all'intervento riceveranno solo una revisione della cartella clinica durante una clinica di gestione del panel di mezza giornata con follow-up di eventuali risultati di laboratorio o test diagnostici come richiesto e rinvio alla clinica per scompenso cardiaco o cardiologia generale come ritenuto appropriato. Il braccio di controllo consiste nella consueta erogazione di servizi sanitari con appuntamenti programmati di routine per cure primarie o cardiologia.

I risultati saranno valutati a 6 mesi dall'ultimo paziente a ricevere l'intervento. Lo studio è potenziato per rilevare la superiorità dell'intervento rispetto alle cure abituali nell'ottimizzazione della GDMT per l'HFrEF. L'assegnazione del trattamento si basa su una randomizzazione 1:1 utilizzando blocchi fissi (dimensione=6) per assicurare un numero equivalente di pazienti randomizzati all'intervento e alle cure abituali. I pazienti vengono randomizzati dopo che un elenco di 300 pazienti utilizzabili è stato generato dall'ADHFD. I numeri dei partecipanti allo studio verranno assegnati all'elenco dei pazienti ordinati per punteggi di ottimizzazione in Excel. Lo statistico supervisore (AA) genererà incarichi di randomizzazione nascosti in base ai numeri di identificazione dei partecipanti. Gli incarichi di randomizzazione verranno uniti al set di dati dello studio di riferimento ed esportati come documenti Excel e PDF protetti da password. Gli investigatori dello studio divideranno il braccio di intervento in elenchi da 10 a 15 per clinica di mezza giornata. I pazienti che non ricevono la revisione della cartella clinica o i tentativi di telefonata verranno riassegnati alle future cliniche di gestione del panel fino a quando tutti i pazienti non riceveranno l'intervento. I pazienti che non hanno risposto alle telefonate riceveranno note di revisione della cartella clinica per i medici di assistenza primaria e di cardiologia e non saranno riassegnati alle future cliniche di gestione del panel.

I partecipanti allo studio non richiedono il consenso informato come determinato dalla revisione VA IRB. I pazienti riceveranno tutti gli standard accettati di cura e farmaci approvati dalla Food and Drug Administration per le indicazioni HFrEF. Il sottocomitato VA per la ricerca e la sicurezza ha riscontrato l'assenza di rischi biologici dichiarati basati sulla ricerca e ha concesso l'esenzione dalla revisione continua. Lo studio valuterà l'efficacia dell'intervento di QI, delle cliniche di gestione del pannello di telefono/telemedicina, per implementare più rapidamente l'assistenza basata sull'evidenza per i pazienti con scompenso cardiaco. I pazienti nel consueto braccio di cura non saranno consapevoli di far parte del gruppo di controllo per l'RCT. I pazienti di intervento né il personale dello studio sono ciechi rispetto alle consuete cure o incarichi di intervento. I pazienti che ricevono l'intervento saranno informati che si tratta di uno sforzo pilota di miglioramento della qualità con consenso informale prima di procedere agli interventi clinici. I pazienti sottoposti a intervento possono rifiutarsi di partecipare dopo essere stati contattati telefonicamente durante l'intervento.

L'iscrizione allo studio si basa sui criteri di inclusione ed esclusione utilizzati per filtrare l'elenco ADHFD. Un elenco di pazienti utilizzabili con HFrEF verrà esportato per la randomizzazione. Il punteggio di ottimizzazione GDMT sarà automatizzato per ciascun paziente nell'elenco estratto (Tabella 1). Verrà selezionato un campione di 300 pazienti con i punteggi compositi GDMT più bassi. Una volta determinato il campione finale dello studio, i pazienti verranno randomizzati alle cure abituali o all'intervento. I pazienti di intervento saranno divisi in elenchi più piccoli da 10 a 15 pazienti. Questi elenchi più piccoli saranno assegnati alle cliniche di gestione proattiva del panel. I medici che fanno parte del personale delle cliniche di intervento esamineranno i dati ADHFD, esamineranno la cartella clinica elettronica (EHR) e decideranno se procedere per valutare e raccomandare il trattamento per telefono direttamente ai pazienti. Se i medici non hanno avuto tempo sufficiente per rivedere tutti i pazienti nel loro elenco di cliniche, verranno ridistribuiti alle future cliniche di intervento. Le cliniche di intervento saranno trattenute fino a quando ogni paziente assegnato all'intervento non avrà una revisione della cartella o un tentativo di contatto telefonico. Il mancato contatto con un paziente attiverà una lettera a un paziente o una comunicazione elettronica al suo medico di base o cardiologo.

Prima di ogni clinica di telemedicina ADHFD (clinica di mezza giornata della durata di 4-4,5 ore), ai medici verrà inviata un'e-mail sicura che includerà un documento Excel protetto da password di 15 pazienti con i dati di riepilogo clinico esportati dall'ADHFD. I medici saranno istruiti a rivedere le cartelle cliniche dei pazienti e decidere se esiste un'opportunità per ottimizzare ulteriormente la ricezione di GDMT. Ai medici verrà inoltre fornito un documento che fornisce indicazioni sulla sequenza di ottimizzazione GDMT basata sulle linee guida e sulle politiche VA più recenti (Supplemento S1 GDMT Guidance Document). Se un paziente non si qualifica per un'ulteriore ottimizzazione (ad es. documentazione della cartella clinica di intolleranza precedente, preferenza del paziente), una breve nota nella cartella clinica elettronica (EHR) documenterà la revisione della cartella clinica e informerà il medico di base che, sulla base della revisione della cartella, al momento non esiste alcuna opportunità, ma potrebbe prendere in considerazione un'ulteriore titolazione GDMT in il futuro. Se un paziente sembra avere l'opportunità di un'ulteriore titolazione, il medico è incoraggiato a chiamare il paziente per vedere se è disponibile a discutere della sua cura per lo scompenso cardiaco. Se il paziente è d'accordo, una visita di telemedicina avrà luogo per telefono o passerà al video. Al momento dell'assistenza si verificherà una visita cardiologica formale in telemedicina. Se il paziente è interessato ma non ha tempo per una visita, verrà inserita una breve nota telefonica e richiesta una futura visita in ambulatorio cardiologico. Se si verifica una visita formale di telemedicina, ai medici verrà chiesto di informarsi sui dettagli chiave sulla titolazione dei farmaci (Supplemento S2 Interview Guide). I dati della revisione della cartella clinica e delle interviste saranno documentati su un documento Excel protetto da password (Supplemento S3 Modulo di documentazione per il medico). Qualsiasi aggiunta o titolazione di farmaci avrà indicato i laboratori di laboratorio ordinati per le cure abituali. Infine, ai medici verrà anche chiesto di amministrare un breve sondaggio con ciascun partecipante basato su un modello alla fine della telefonata proattiva (Supplemento S2 Guida all'intervista). I medici di base e cardiologici regolari saranno informati di eventuali cambiamenti nella gestione dei farmaci nell'EHR. Il responsabile dello studio (BZ, AV) sarà disponibile telefonicamente per rispondere a domande o problemi che sorgono durante la clinica. La supervisione degli incontri con i pazienti da parte di farmacisti clinici, tirocinanti medici o infermieri di pratica avanzata e protocolli di studio sarà BZ come cardiologo generale autorizzato e imbarcato.