Dashboard-geactiveerde services en telegezondheid voor hartfalen (DASH-HF)

Dit is een gerandomiseerde, pragmatische QI-studie die is opgezet om de effectiviteit van proactief panelmanagement te evalueren om hiaten in evidence-based zorg voor patiënten met HFrEF te dichten. De onderzoekers zullen de ADHFD van de VA gebruiken om een ​​lijst te genereren van bruikbare patiënten met HFrEF en linkerventrikelejectiefractie (LVEF) ≤ 35%. Na het identificeren van een cohort van HFrEF-patiënten uit de ADHFD, zullen de onderzoekers individuele patiënten op de bruikbare lijst randomiseren naar gebruikelijke VA-zorg of een nieuwe kliniek voor proactief panelbeheer. Clinici zullen worden getraind in het gebruik van de dashboardinformatie om mogelijkheden voor optimalisatie te identificeren op basis van een gedetailleerd overzicht van de grafieken. De proactieve panelmanagementinterventie zal clinici gebruiken om een ​​elektronische kaartbeoordeling uit te voeren en patiënten naar eigen goeddunken geïmproviseerd op te roepen om HFrEF-beheer en mogelijkheden om GDMT te optimaliseren te evalueren. Elke kliniek voor panelbeheer wordt bemand door een enkele cardiovasculaire clinicus of stagiair met cardiologie (PI) supervisie. Alle patiënten ontvangen een kaartoverzicht of telehealth-notities die onder de aandacht worden gebracht van huisartsen en cardiologie-artsen. Patiënten die gerandomiseerd zijn voor de interventie, krijgen slechts één beoordeling van de kaart tijdens een panelmanagementkliniek van een halve dag met follow-up van alle laboratoriumresultaten of diagnostische tests zoals vereist en verwijzing naar HF of algemene cardiologiekliniek indien nodig geacht. De controle-arm bestaat uit de gebruikelijke levering van gezondheidsdiensten met routinematige geplande afspraken voor eerstelijnszorg of cardiologie.

De resultaten worden beoordeeld zes maanden na de laatste patiënt die de interventie heeft ondergaan. De studie is opgezet om de superioriteit van de interventie te detecteren in vergelijking met de gebruikelijke zorg bij het optimaliseren van GDMT voor HFrEF. De toewijzing van de behandeling is gebaseerd op 1:1 randomisatie met behulp van vaste blokken (grootte=6) om een ​​equivalent aantal patiënten te verzekeren dat gerandomiseerd is voor de interventie en de gebruikelijke zorg. Patiënten worden gerandomiseerd nadat een lijst van 300 bruikbare patiënten is gegenereerd op basis van de ADHFD. De nummers van de deelnemers aan de studie worden toegewezen aan de lijst met patiënten, gesorteerd op optimalisatiescores in Excel. De toezichthoudende statisticus (AA) genereert verborgen randomisatietoewijzingen op basis van identificatienummers van deelnemers. De randomisatie-opdrachten worden samengevoegd met de dataset van het basisonderzoek en geëxporteerd als met een wachtwoord beveiligde Excel- en PDF-documenten. Studieonderzoekers zullen de interventie-arm verdelen in lijsten van 10 tot 15 per kliniek van een halve dag. Patiënten die geen kaartoverzicht of telefoonpogingen ontvangen, worden opnieuw toegewezen aan toekomstige panelbeheerklinieken totdat alle patiënten de interventie hebben ontvangen. Patiënten die geen telefoontjes hebben beantwoord, ontvangen overzichtsnotities voor eerstelijnszorg en cardiologie en worden niet opnieuw toegewezen aan toekomstige panelbeheerklinieken.

Studiedeelnemers hebben geen geïnformeerde toestemming nodig, zoals bepaald door de VA IRB-beoordeling. Patiënten krijgen alle geaccepteerde zorgnormen en medicijnen die zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor HFrEF-indicaties. De VA-subcommissie voor onderzoek en veiligheid constateerde dat er geen verklaarde biohazards op onderzoekslaboratoriumbasis waren en verleende vrijstelling van voortdurende beoordeling. De studie zal de effectiviteit evalueren van de QI-interventie, telefonische/telegeneeskunde panelbeheerklinieken, om sneller evidence-based zorg voor patiënten met HFrEF te implementeren. Patiënten in de gebruikelijke zorgarm zullen niet weten dat ze deel uitmaken van de controlegroep voor de RCT. Interventiepatiënten noch studiepersoneel zijn blind voor de gebruikelijke zorg- of interventieopdrachten. Patiënten die de interventie ondergaan, zullen worden geïnformeerd dat dit een proefproject is om de kwaliteit te verbeteren met informele toestemming voordat ze doorgaan met de klinische interventies. Interventiepatiënten kunnen weigeren deel te nemen na telefonisch contact met de interventie.

Studie-inschrijving is gebaseerd op de in- en uitsluitingscriteria die worden gebruikt om de ADHFD-lijst te filteren. Een lijst van bruikbare patiënten met HFrEF zal worden geëxporteerd voor randomisatie. De GDMT-optimalisatiescore wordt geautomatiseerd voor elke patiënt op de geëxtraheerde lijst (tabel 1). Er wordt een steekproef van 300 patiënten geselecteerd met de laagste samengestelde GDMT-scores. Zodra de definitieve steekproef van het onderzoek is bepaald, worden patiënten gerandomiseerd naar de gebruikelijke zorg of de interventie. Interventiepatiënten worden verdeeld in kleinere lijsten van 10 tot 15 patiënten. Deze kleinere lijsten zullen worden toegewezen aan klinieken voor proactief panelbeheer. Clinici die de interventieklinieken bemannen, zullen ADHFD-gegevens bekijken, het elektronische patiëntendossier (EPD) bekijken en beslissen of ze doorgaan met het evalueren en de behandeling rechtstreeks aan patiënten aanbevelen. Als clinici niet voldoende tijd hadden om alle patiënten op hun klinieklijst te beoordelen, worden ze herverdeeld naar toekomstige interventieklinieken. Interventieklinieken worden gehouden totdat elke patiënt aan wie de interventie is toegewezen, een dossier heeft bekeken of een poging tot telefonisch contact heeft gedaan. Als er geen contact kan worden opgenomen met een patiënt, wordt er een brief naar een patiënt of elektronische communicatie naar de eerstelijnszorg of cardiologiearts gestuurd.

Voorafgaand aan elke ADHFD-telegezondheidskliniek (kliniek van een halve dag van 4 tot 4,5 uur), ontvangen clinici een beveiligde e-mail met daarin een met een wachtwoord beveiligd Excel-document van 15 patiënten met geëxporteerde klinische overzichtsgegevens van de ADHFD. Clinici zullen worden geïnstrueerd om patiënten in kaart te brengen en te beslissen of er een mogelijkheid bestaat om de ontvangst van GDMT verder te optimaliseren. Artsen krijgen ook een document met richtlijnen voor de volgorde van GDMT-optimalisatie op basis van de nieuwste richtlijnen en VA-beleid (Supplement S1 GDMT Guidance Document). Als een patiënt niet in aanmerking komt voor verdere optimalisatie (d.w.z. kaartdocumentatie van eerdere intolerantie, patiëntvoorkeur), zal een korte aantekening in het elektronisch patiëntendossier (EHR) de kaartbeoordeling documenteren en de eerstelijnsarts informeren dat op basis van kaartbeoordeling momenteel geen mogelijkheid bestaat, maar dat ze verdere GDMT-titratie kunnen overwegen in de toekomst. Als een patiënt de mogelijkheid lijkt te hebben voor verdere titratie, wordt de clinicus aangemoedigd om de patiënt te bellen om te zien of deze beschikbaar is om hun HF-zorg te bespreken. Als de patiënt ermee instemt, vindt een telehealth-bezoek plaats via de telefoon of wordt overgeschakeld op video. Tijdens de zorg vindt een formeel cardiologisch bezoek op afstand plaats. Als de patiënt geïnteresseerd is maar geen tijd heeft voor een bezoek, wordt er een kort telefoonbericht geplaatst en wordt een verzoek voor een toekomstig bezoek aan de cardiologiekliniek aangevraagd. Als er een formeel telezorgbezoek plaatsvindt, wordt clinici gevraagd om te informeren naar belangrijke details over medicatietitratie (Supplement S2 Interview Guide). De gegevens van de kaartbeoordeling en interviews worden gedocumenteerd in een met een wachtwoord beveiligd Excel-document (Supplement S3 Clinician Documentation Form). Bij elke medicatietoevoeging of titratie zijn aangegeven laboratoriumlabs besteld volgens de gebruikelijke zorg. Ten slotte zullen clinici ook worden gevraagd om een ​​korte enquête af te nemen met elke deelnemer op basis van een sjabloon aan het einde van het proactieve telefoongesprek (Supplement S2 Interviewgids). Huisartsen en reguliere cardiologen worden op de hoogte gebracht van eventuele wijzigingen in het medicatiebeheer in het EPD. De studieleider (BZ, AV) is telefonisch bereikbaar voor vragen of problemen die zich tijdens de clinic voordoen. Begeleiding van patiëntontmoetingen door klinisch apothekers, medisch stagiairs of praktijkondersteuners en studieprotocollen zal BZ zijn als de erkende en ingehuurde algemeen cardioloog.