Postoperativ galdefistel og sent tilbagefald af leverhydatidcystesygdom: Cysto-galdekommunikationens rolle

Hydatidcystesygdom (HCD) er en zoonotisk sygdom forårsaget af Echinococcus Granulosus, der inficerer mennesker via indtagelse af æg og primært påvirker leveren (50-70%), efterfulgt af lungerne, hjernen og andre indvolde. For at lette ensartet diagnose, behandling og opfølgning arrangerede Verdenssundhedsorganisationens uformelle arbejdsgruppe om echinokokkose (WHO-IWGE) en standardiseret ultralyds-iscenesættelse baseret på cystens aktive-overgangs-inaktive fase.

Forskellige terapimuligheder til behandling af hydatidcyster spænder fra medicinsk behandling alene, som har vist sig at være ineffektiv til at helbrede tilstanden, til kirurgisk behandling, som betragtes som den primære terapeutiske mulighed [6]. For hydatidcyster er laparoskopisk kirurgi både sikker og vellykket. Laparoskopiske procedurer spænder fra konservative procedurer såsom laparoskopisk partiel cystektomi og omentoplastik for at udslette det resterende hulrum til radikale procedurer såsom pericystektomi eller leverresektion. Den type operation, der skal udføres, bestemmes af placeringen, størrelsen og tilstedeværelsen af ​​cystekomplikationer.

Cysto-galdekommunikation (CBC) er en almindelig komplikation efter hepatisk HCD-operation, der opstår, når en cyste bryder ind i galdesystemet, med en rapporteret forekomst på 13%-37% og kan manifestere sig som ærlig eller okkult (tavs) CBC. Cystevæske, scolicer, små dattercyster og mindre fragmenter af endocystemembranerne migrerer ind i galdevejene i okkult eller tavs CBC, men hverken klinisk eller radiologisk kan påvises. Postoperativ galdelækage vil opstå, hvis Occult CBC overses under operationen, og vil vise sig som biliær drænage, biliær peritonitis og galdeabsces. . Et andet problem er recidiv efter hydatidcysteoperation, som har en rækkevidde på (0-22 procent).

Formålet med undersøgelsen, hulerklæring og studiestyrke:

Selvom adskillige undersøgelser har set på resultaterne af laparoskopisk partiel cystektomi med omentoplastik i form af postoperativ galdefistel og recidiv, er der ikke offentliggjort nogen undersøgelser af sammenhængen mellem okkult cysto-galde-kommunikation og sent recidiv. Endvidere har ingen undersøgelser undersøgt værdien af ​​cystisk væskeanalyse til at påvise okkult cysto-galde-kommunikation, som kan føre til galdelækage og tilbagefald efter operation. De primære mål for denne undersøgelse var at bestemme prævalensen og risikofaktorerne for okkult CBC og recidiv, såvel som forholdet mellem okkult cysto-galde-kommunikation manifesteret som postoperativ galdelækage og recidiv. Det sekundære mål var at bruge kemisk analyse af hydatidcystevæske til at vurdere for høje niveauer af bilirubin og alkalisk fosfatase som forudsigere for fistel og tilbagefald.

Materialer og metoder:

Undersøgelsesdesign: Denne prospektive multicenter-eksperimentelle og opfølgende undersøgelse af seks års varighed blev udført på lever-galde-pancreas-enhederne på vores universitetshospitaler fra september 2010 til september 2016. Oprindeligt blev 292 patienter inkluderet, men kun 244 patienter indrulleret i den endelige undersøgelse som en omfattende prøve efter den endelige vurdering.

Deltagere: Stadier CE2, CE3b I henhold til WHO-IWGE klassifikationen, solitære, symptomatiske eller asymptomatiske, overfladiske cyster, tilfælde, der ikke er egnet til leverresektion, da cystevæggen støder op til kritiske vaskulære og galdestrukturer, da leverresektion er skadelig eller for stort tab af levervæv blev brugt som inklusionskriterier. Kriterierne for udelukkelse omfattede følgende: , stadier CL, CE1, CE3a, CE4, CE5 i henhold til WHO-IWGE klassificering af hydatidcysten, præoperativ total bilirubin niveau større end 2,0 mg/dl og direkte bilirubin niveau større end 1,5 mg/dl, almindelig galdevejsudvidelse større end 10 mm i USA eller CT eller MR, tidligere perkutan behandling, tilbagevendende tilfælde efter enhver form for operation, tilfælde med tilhørende ekstrahepatisk eller ekstraabdominal hydatidcyste, cyster påvirker en hel lap eller de vigtigste pedikler, stadier Cyster, der er komplicerede (sprængte eller syge cyster), dybe cyster, Patienter, der nægter intervention, har en kirurgisk kontra indikation, er gravid, har hydatidcyster i begge leverens lapper, tidligere leveroperationer, leverabsces, ærlig CBC, tilfælde tabt under opfølgning, tilfælde, der nægtede at tage albendazol, eller tilfælde, der udviklede albendazol-relaterede problemer (forstyrret lever fungere).

Typer af resultater (undersøgelsens endepunkter):

De primære resultater var at bestemme prævalensen og risikofaktorerne for uopdaget cysto-galde-kommunikation, recidiv og forholdet mellem galdefistel og recidiv. Det sekundære resultat var at se, hvor godt kemisk analyse af hydatidcystevæske kunne påvise okkulte cysto-galdeproblemer, og hvordan de relaterer sig til postoperativ galdelækage.

Definition af begreber og måling af resultater:

En ekstern biliær fistel Galdelækage blev defineret som en bilirubinkoncentration i drænvæsken på mindst tre gange serumbilirubinkoncentrationen på eller efter postoperativ dag tre, eller som behovet for radiologisk eller operativ intervention som følge af galdeopsamlinger eller galdeperitonitis, ifølge til den internationale undersøgelsesgruppe for leverkirurgi. Den kliniske behandling af patienter med grad A galdelækage forbliver uændret. Galdelækage i grad B kræver aktiv terapeutisk intervention, men kan behandles uden relaparotomi, men galdelækage i grad C nødvendiggør relaparotomi.

Recidiv: er udseendet af nye aktive cyster efter intrahepatisk eller ekstrahepatisk sygdom. Cysterområder afbildet uden ændring i størrelse og tegn på dattercyster blev ikke betragtet som gentagelser.

Postoperativ morbiditet: blev evalueret af Clavien og Dindo. Hydatid-cystevæskeanalyse: Biokemiske indekser for hydatid-cystevæske detekteret af den automatiske biokemiske analysator (AU-400, Olympus)

Gentagelsesfri overlevelse er defineret som tiden fra operationen indtil tilbagefald af sygdommen på et hvilket som helst sted eller død af enhver årsag.

Peroperativ teknik og opfølgning:

Alle patienter blev vurderet af multidisciplinære kirurgiske, radiologiske og anæstetiske teams forud for operationen. Leverfunktion, serum alkalisk phosphatase og serumbilirubin blev alle testet før operationen, såvel som koagulationsprofilen, ultralyds abdomen og bækken, CT-scanning abdomen (Fig. 1) og bækken samt CT thorax. Protokolbehandlingen for albendazol var 10 mg/kg ti dage før operationen og fortsatte i seks måneder efter operationen med en to-ugers pause mellem hver måned med fuldstændig blodtælling og leverfunktionstest. Som i et tidligere studie blev der udført en laparoskopisk partiel cystektomi med omentoplastik. Efter at den cystiske kavitet var blevet fuldstændig evakueret og fuldstændig hæmostase var opnået, blev der anbragt saltvandsvædede gaze i den cystiske kavitet i 10 minutter for at observere tilstedeværelsen af ​​galde, mens komprimering af enten galdeblæren eller den almindelige galdegang for at stimulere galdetilbagestrømning gennem cysto-galde-kommunikation, hvis tilstede, og de synlige åbninger af cystobiliære kommunikationer blev oversyet. Processen blev afsluttet, hvis gazen ikke var farvet med galde. Et kolangiogram blev ikke udført under proceduren. Omentoplastik blev udført ved at indsætte en højre gastroepiploisk-baseret flap fra det større omentum ind i hulrummet og sy den til cystevæggen med to til tre afbrudte vicryl 2/0-tråde. I alle tilfælde blev det subhepatiske rum drænet ved hjælp af et enkelt dræn. Når der ikke var tegn på galdelækage, blev et dræn rutinemæssigt fjernet efter 2-5 dage. Patienterne blev udskrevet til hjemmet på den tredje og femte postoperative dag. Opfølgningsaftaler blev planlagt hver måned, tre måneder, seks måneder, ét år og derefter hver sjette måned i de næste fire år, eller hvis patienter udviklede symptomer før afslutningen af ​​opfølgningsperioden (5 år). Galdeafløbet stod åbent i længere tid ved galdeafløb. Ultralyd blev brugt til at kontrollere cystehulen efter operationen ved 1, 3, 6 måneder, et år og derefter hver sjette måned i resten af ​​tiden. Hvis ultralydsresultaterne ikke var konklusive, blev en CT-scanning bestilt.