Послеоперационный желчный свищ и поздний рецидив эхинококковой кисты печени: роль цистобилиарной коммуникации

Гидатидная кистозная болезнь (HCD) представляет собой зоонозное заболевание, вызываемое Echinococcus Granulosus, которое заражает людей при проглатывании яиц и в первую очередь поражает печень (50-70%), затем легкие, головной мозг и другие внутренние органы. Чтобы облегчить последовательную диагностику, лечение и последующее наблюдение, Неофициальная рабочая группа Всемирной организации здравоохранения по эхинококкозу (WHO-IWGE) организовала стандартизированную ультразвуковую стадию на основе активной-переходной-неактивной стадии кисты.

Различные варианты лечения эхинококковой кисты варьируются от только медикаментозного лечения, которое, как было показано, неэффективно для лечения состояния, до хирургического лечения, которое считается основным терапевтическим вариантом [6]. При эхинококковых кистах лапароскопическая операция безопасна и успешна. Лапароскопические процедуры варьируются от консервативных процедур, таких как лапароскопическая частичная цистэктомия и оментопластика для облитерации остаточной полости, до радикальных процедур, таких как перицистэктомия или резекция печени. Тип хирургического вмешательства определяется локализацией, размером и наличием кистозных осложнений.

Цисто-билиарная коммуникация (CBC) является распространенным осложнением после хирургии HCD печени, которое возникает, когда киста прорывается в билиарную систему, с зарегистрированной частотой 13–37% и может проявляться как откровенный или оккультный (немой) CBC. Жидкость кисты, сколисы, небольшие дочерние кисты и незначительные фрагменты мембран эндокист мигрируют в желчные пути при скрытом или немом ОАК, но не могут быть обнаружены ни клинически, ни рентгенологически. Послеоперационная билиарная утечка произойдет, если оккультный общий анализ крови будет проигнорирован во время операции, и будет проявляться в виде желчного дренажа, билиарного перитонита и билиарного абсцесса. . Другой проблемой является рецидив после операции на эхинококковой кисте, который имеет диапазон (0-22 процента).

Цель исследования, заявление о пробелах и сила исследования:

Хотя в нескольких исследованиях рассматривались результаты лапароскопической частичной цистэктомии с оментопластикой с точки зрения послеоперационной билиарной фистулы и рецидива, не было опубликовано исследований связи между скрытой цистобилиарной связью и поздним рецидивом. Кроме того, ни в одном исследовании не изучалась ценность анализа кистозной жидкости для выявления скрытой цистобилиарной связи, которая может привести к желчной утечке и рецидиву после операции. Основными целями этого исследования было определение распространенности и факторов риска скрытого общего анализа крови и рецидива, а также взаимосвязь между скрытыми цистобилиарными сообщениями, проявляющимися в виде послеоперационной билиарной утечки и рецидива. Вторичной целью было использование химического анализа эхинококковой жидкости для оценки повышенного уровня билирубина и щелочной фосфатазы в качестве предикторов свища и рецидива.

Материалы и методы:

Дизайн исследования: Это проспективное многоцентровое экспериментальное и последующее исследование продолжительностью шесть лет проводилось в отделениях гепато-билиарной поджелудочной железы больниц наших университетов с сентября 2010 года по сентябрь 2016 года. Первоначально было включено 292 пациента, но только 244 пациента были включены в окончательное исследование в качестве комплексной выборки после окончательной оценки.

Участники: Стадии CE2, CE3b В соответствии с классификацией ВОЗ-IWGE, солитарная, симптоматическая или бессимптомная, поверхностная киста, случаи, не подходящие для резекции печени, так как стенка кисты примыкает к важным сосудистым и билиарным структурам, поскольку резекция печени вредна или чрезмерная потеря печеночной ткани были использованы в качестве критериев включения. Критериями исключения были следующие: стадии CL, CE1, CE3a, CE4, CE5 согласно классификации эхинококковой кисты ВОЗ-IWGE, предоперационный уровень общего билирубина более 2,0 мг/дл и уровень прямого билирубина более 1,5 мг/дл, дилатация общего желчного протока более 10 мм в США, или КТ, или МРТ, предшествующее чрескожное лечение, рецидивы после любого типа операции, случаи с ассоциированной внепеченочной или экстраабдоминальной эхинококковой кистой, кистами затрагивающие всю долю или основные ножки, стадии Осложненные кисты (разорвавшиеся или пораженные кисты), глубокие кисты, Пациенты, отказывающиеся от вмешательства, имеющие противопоказания к хирургическому вмешательству показания, беременные, эхинококковые кисты в обеих долях печени, предшествующая операция на печени, абсцесс печени, явный клинический анализ крови, случаи, потерянные во время последующего наблюдения, случаи, когда пациент отказался принимать альбендазол, или случаи, у которых развились проблемы, связанные с альбендазолом (нарушение функции печени). функция).

Типы результатов (конечные точки исследования):

Первичными результатами были определение распространенности и факторов риска невыявленной цистобилиарной связи, рецидивов и взаимосвязи между желчными свищами и рецидивами. Вторичный результат заключался в том, чтобы увидеть, насколько хорошо химический анализ жидкости эхинококковой кисты может выявить скрытые цисто-билиарные проблемы и как они связаны с послеоперационной билиарной утечкой.

Определение терминов и измерение результатов:

Наружная билиарная фистула Утечка желчи определялась как концентрация билирубина в дренажной жидкости, по крайней мере, в три раза превышающая концентрацию билирубина в сыворотке на третий день после операции или после нее, или как потребность в радиологическом или оперативном вмешательстве в результате желчных скоплений или желчного перитонита, согласно в Международную исследовательскую группу по хирургии печени. Клиническая помощь пациентам с подтеканием желчевыводящих путей степени А остается неизменной. Подтекание желчи при степени B требует активного терапевтического вмешательства, но поддается лечению без релапаротомии, а подтекание желчи при степени C требует релапаротомии.

Рецидив: появление новых активных кист после внутрипеченочного или внепеченочного заболевания. Участки кист, визуализированные без изменения размера и признаков дочерних кист, не считались рецидивом.

Послеоперационная заболеваемость: оценивалась Clavien и Dindo. Анализ эхинококковой жидкости: Биохимические показатели эхинококковой жидкости, определяемые автоматическим биохимическим анализатором (AU-400, Olympus)

Безрецидивная выживаемость определяется как время от операции до рецидива заболевания в любой локализации или смерти от любой причины.

Периоперационная техника и последующее наблюдение:

Все пациенты были обследованы мультидисциплинарными хирургическими, радиологическими и анестезиологическими бригадами до операции. Функция печени, щелочная фосфатаза сыворотки и билирубин сыворотки были проверены до операции, а также профиль коагуляции, УЗИ брюшной полости и таза, КТ брюшной полости (рис. 1) и таза и КТ грудной клетки. Протокол лечения альбендазолом составлял 10 мг/кг за десять дней до операции и продолжался в течение шести месяцев после операции с двухнедельным перерывом между каждым месяцем, с полным анализом крови и тестами функции печени. Как и в предыдущем исследовании, была выполнена лапароскопическая частичная цистэктомия с пластикой сальника. После полной эвакуации кистозной полости и достижения полного гемостаза в кистозную полость помещали пропитанные физиологическим раствором марлевые повязки на 10 минут, чтобы наблюдать за наличием желчи, в то время как сдавливание либо желчного пузыря, либо общего желчного протока для стимуляции обратного тока желчи через цистобилиарные сообщения, если таковые имеются, и зашивали видимые отверстия цистобилиарных сообщений. Процесс считали завершенным, если марли не окрашивались желчью. Холангиограмму во время операции не выполняли. Оментопластику выполняли путем введения в полость правого желудочно-сальникового лоскута из большого сальника и подшивания его к стенке кисты двумя-тремя узловыми нитями викрил 2/0. Во всех случаях подпеченочное пространство дренировали одним дренажем. При отсутствии признаков желчеистечения дренаж обычно удаляли через 2-5 дней. Пациенты выписаны домой на третьи и пятые сутки после операции. Последующие визиты назначались каждые один месяц, три месяца, шесть месяцев, один год, а затем каждые шесть месяцев в течение следующих четырех лет или если у пациентов развились симптомы до завершения периода наблюдения (5 лет). В случае желчеоттока желчевыводящие пути оставляли открытыми в течение более длительного периода времени. Для проверки полости кисты после операции использовали УЗИ через 1, 3, 6 мес, 1 год, а затем каждые 6 мес в остальное время. Если результаты УЗИ были неубедительны, назначали КТ.