Fístula biliar pós-operatória e recorrência tardia da doença do cisto hidático hepático: papel da comunicação cisto-biliar

A doença do cisto hidático (HCD) é uma zoonose causada pelo Echinococcus granulosus que infecta o homem por meio da ingestão de ovos e afeta principalmente o fígado (50-70%), seguido dos pulmões, cérebro e outras vísceras . Para facilitar o diagnóstico, tratamento e acompanhamento consistentes, o Grupo de Trabalho Informal da Organização Mundial da Saúde sobre Equinococose (OMS-IWGE) organizou um estadiamento ultrassonográfico padronizado com base no estágio ativo-transicional-inativo do cisto.

Várias opções terapêuticas para o manejo do cisto hidático variam desde o tratamento médico isolado, que se mostrou ineficaz na cura da condição, até o tratamento cirúrgico, que é considerado a principal opção terapêutica [6]. Para cistos hidáticos, a cirurgia laparoscópica é segura e bem-sucedida. Os procedimentos laparoscópicos variam de procedimentos conservadores, como cistectomia parcial laparoscópica e omentoplastia para obliterar a cavidade residual, até procedimentos radicais, como pericistectomia ou ressecção hepática. O tipo de cirurgia a ser realizada é determinado pela localização, tamanho e presença de complicações do cisto.

A comunicação cistobiliar (CBC) é uma complicação comum após a cirurgia de HCD hepática que ocorre quando um cisto irrompe no sistema biliar, com uma incidência relatada de 13% a 37% e pode se manifestar como hemograma franco ou oculto (silencioso). Líquido cístico, escólices, pequenos cistos filhos e fragmentos menores das membranas do endocisto migram para o trato biliar em hemograma oculto ou silencioso, mas nem clínica nem radiologicamente podem ser detectados. O vazamento biliar pós-operatório ocorrerá se o CBC oculto for negligenciado durante a cirurgia e se manifestará como drenagem biliar, peritonite biliar e abscesso biliar. . Outra questão é a recorrência após a cirurgia de cisto hidático, que varia de (0 a 22%).

Objetivo do estudo, declaração de lacuna e força do estudo:

Embora vários estudos tenham analisado os resultados da cistectomia parcial laparoscópica com omentoplastia em termos de fístula biliar pós-operatória e recorrência, nenhuma investigação sobre a ligação entre comunicação cisto-biliar oculta e recorrência tardia foi publicada. Além disso, nenhum estudo investigou o valor da análise do líquido cístico na detecção de comunicação cisto-biliar oculta, que pode levar a vazamento biliar e recorrência após a cirurgia. Os principais objetivos deste estudo foram determinar a prevalência e os fatores de risco de CBC oculto e recorrência, bem como a relação entre comunicações cisto-biliares ocultas manifestadas como vazamento biliar pós-operatório e recorrência. O objetivo secundário era usar a análise química do fluido do cisto hidático para avaliar os níveis excessivos de bilirrubina e fosfatase alcalina como preditores de fístula e recorrência.

Materiais e métodos:

Desenho do estudo: Este estudo prospectivo multicêntrico experimental e de acompanhamento de seis anos de duração foi realizado nas unidades hepato-biliares pancreáticas de nossos hospitais universitários de setembro de 2010 a setembro de 2016. Inicialmente, 292 pacientes foram incluídos, mas apenas 244 pacientes foram incluídos no estudo final como uma amostra abrangente após a avaliação final.

Participantes: Estágios CE2, CE3b De acordo com a classificação WHO-IWGE, cisto solitário, sintomático ou assintomático, cisto superficial, casos não adequados para ressecção hepática, pois a parede do cisto confina com estruturas vasculares e biliares críticas, pois a ressecção hepática é prejudicial ou perda excessiva de tecido hepático foram usados ​​como critérios de inclusão. Os critérios de exclusão incluíram o seguinte: , estágios CL, CE1, CE3a, CE4, CE5 de acordo com a classificação WHO-IWGE do cisto hidático, nível de bilirrubina total pré-operatória maior que 2,0 mg/dl e nível de bilirrubina direta maior que 1,5 mg/dl, dilatação do colédoco maior que 10 mm nos Estados Unidos, ou TC, ou RM, tratamento percutâneo prévio, casos recorrentes após qualquer tipo de cirurgia, casos com cisto hidático extra-hepático ou extra-abdominal associado, cistos afetando um lobo inteiro ou os pedículos principais, estágios Cistos complicados (cistos rompidos ou doentes), cistos profundos, Pacientes que recusam intervenção, têm contra-cirurgia indicação, estão grávidas, têm cistos hidáticos em ambos os lobos do fígado, cirurgia hepática anterior, abscesso hepático, hemograma completo, casos perdidos durante o acompanhamento, casos que se recusaram a tomar albendazol ou casos que desenvolveram problemas relacionados ao albendazol (distúrbios hepáticos função).

Tipos de resultados (pontos finais do estudo):

Os resultados primários foram determinar a prevalência e os fatores de risco de comunicação cisto-biliar não detectada, recorrência e a relação entre fístula biliar e recorrência. O resultado secundário foi ver quão bem a análise química do fluido do cisto hidático pode detectar problemas cistobiliares ocultos e como eles se relacionam com o vazamento biliar pós-operatório.

Definição de termos e medição de resultados:

Uma fístula biliar externa O vazamento de bile foi definido como uma concentração de bilirrubina no fluido drenado de pelo menos três vezes a concentração de bilirrubina sérica no ou após o terceiro dia pós-operatório, ou como a necessidade de intervenção radiológica ou cirúrgica resultante de coleções biliares ou peritonite biliar, de acordo com ao Grupo Internacional de Estudos de Cirurgia do Fígado. O tratamento clínico de pacientes com vazamento biliar de Grau A permanece inalterado. O vazamento de bile no Grau B requer intervenção terapêutica ativa, mas é tratável sem relaparotomia, mas o vazamento de bile no Grau C necessita de relaparotomia.

Recorrência: é o aparecimento de novos cistos ativos após doença intra-hepática ou extra-hepática. Áreas de cistos com imagem sem alteração no tamanho e evidência de cistos filhos não foram consideradas recorrência.

Morbidade pós-operatória: foi avaliada por Clavien e Dindo . Análise do fluido do cisto hidático: Índices bioquímicos do fluido do cisto hidático detectados pelo analisador bioquímico automático (AU-400, Olympus)

A sobrevida livre de recorrência é definida como o tempo desde a cirurgia até a recidiva da doença em qualquer local ou morte por qualquer causa.

Técnica perioperatória e acompanhamento:

Todos os pacientes foram avaliados por equipes cirúrgicas, radiológicas e anestésicas multidisciplinares antes da cirurgia. A função hepática, a fosfatase alcalina sérica e a bilirrubina sérica foram testadas antes da cirurgia, assim como o perfil de coagulação, ultrassonografia de abdome e pelve, TC de abdome (Fig. 1) e pelve e TC de tórax. O protocolo de tratamento com albendazol foi de 10mg/kg dez dias antes da cirurgia e continuou por seis meses após a cirurgia com intervalo de duas semanas entre cada mês, com hemograma completo e testes de função hepática. Como em um estudo anterior, uma cistectomia parcial laparoscópica com omentoplastia foi realizada. comprimir a vesícula biliar ou o ducto biliar comum para estimular o refluxo biliar através da comunicação cistobiliar, se presente, e os orifícios visíveis das comunicações cistobiliares foram suturados. O processo era concluído se as gazes não estivessem manchadas com bile. Não foi realizada colangiografia durante o procedimento. A omentoplastia foi realizada inserindo-se um retalho direito de base gastroepiplóica do omento maior na cavidade e suturando-o à parede do cisto com dois a três fios de vicryl 2/0 interrompidos. Em todos os casos, o espaço sub-hepático foi drenado com um único dreno. Quando não havia sinal de vazamento de bile, um dreno era removido rotineiramente após 2-5 dias. Os pacientes receberam alta para casa no terceiro e quinto dias de pós-operatório. As consultas de acompanhamento foram agendadas a cada um mês, três meses, seis meses, um ano e depois a cada seis meses pelos próximos quatro anos, ou se os pacientes desenvolvessem sintomas antes da conclusão do período de acompanhamento (5 anos). O dreno biliar foi deixado aberto por mais tempo no caso de drenagem biliar. O ultrassom foi usado para verificar a cavidade do cisto após a cirurgia em 1, 3, 6 meses, um ano e depois a cada seis meses pelo resto do tempo. Se os resultados do ultrassom fossem inconclusivos, uma tomografia computadorizada era solicitada.