Fistola biliare post-operatoria e recidiva tardiva della cisti idatidea epatica: ruolo della comunicazione cisto-biliare

La malattia della cisti idatidea (HCD) è una malattia zoonotica causata da Echinococcus granulosus che infetta l'uomo attraverso l'ingestione di uova e colpisce principalmente il fegato (50-70%), seguito da polmoni, cervello e altri visceri. Per facilitare diagnosi, trattamento e follow-up coerenti, il gruppo di lavoro informale dell'Organizzazione mondiale della sanità sull'echinococcosi (WHO-IWGE) ha organizzato una stadiazione ecografica standardizzata basata sullo stadio attivo-di transizione-inattivo della cisti.

Varie opzioni terapeutiche per la gestione della cisti idatidea vanno dal solo trattamento medico, che si è dimostrato inefficace nel curare la condizione, al trattamento chirurgico, che è considerato l'opzione terapeutica primaria [6]. Per le cisti idatidee, la chirurgia laparoscopica è sicura e di successo. Le procedure laparoscopiche vanno da procedure conservative come la cistectomia parziale laparoscopica e l'omentoplastica per obliterare la cavità residua a procedure radicali come la pericistectomia o la resezione epatica. Il tipo di intervento chirurgico da eseguire è determinato dalla posizione, dalle dimensioni e dalla presenza di complicanze della cisti.

La comunicazione cisto-biliare (CBC) è una complicanza comune dopo la chirurgia epatica dell'HCD che si verifica quando una cisti irrompe nel sistema biliare, con un'incidenza riportata del 13%-37% e può manifestarsi come CBC franco o occulto (silente). Il liquido delle cisti, gli scolici, le piccole cisti figlie e i frammenti minori delle membrane delle endocisti migrano nel tratto biliare nell'emocromo occulto o silente, ma non possono essere rilevati né clinicamente né radiologicamente. Se l'emocromo occulto viene trascurato durante l'intervento chirurgico, si verificherà perdita biliare postoperatoria e si manifesterà come drenaggio biliare, peritonite biliare e ascesso biliare. . Un altro problema è la recidiva dopo la chirurgia della cisti idatidea, che ha un range di (0-22%) .

Scopo dello studio, dichiarazione di gap e forza dello studio:

Sebbene diversi studi abbiano esaminato i risultati della cistectomia parziale laparoscopica con omentoplastica in termini di fistola biliare postoperatoria e recidiva, non sono state pubblicate indagini sul legame tra comunicazione cisto-biliare occulta e recidiva tardiva. Inoltre, nessuno studio ha esaminato il valore dell'analisi del fluido cistico nel rilevare la comunicazione cisto-biliare occulta, che può portare a perdita biliare e recidiva dopo l'intervento chirurgico. Gli obiettivi primari di questo studio erano determinare la prevalenza ei fattori di rischio dell'emocromo occulto e della recidiva, nonché la relazione tra le comunicazioni cisto-biliari occulte manifestate come perdite biliari postoperatorie e recidiva. L'obiettivo secondario era utilizzare l'analisi chimica del fluido della cisti idatidea per valutare livelli eccessivi di bilirubina e fosfatasi alcalina come predittori di fistola e recidiva.

Materiali e metodi:

Disegno dello studio: Questo studio prospettico multicentrico sperimentale e di follow-up della durata di sei anni è stato condotto presso le unità pancreatiche epatobiliari dei nostri ospedali universitari da settembre 2010 a settembre 2016. Inizialmente sono stati inclusi 292 pazienti, ma solo 244 pazienti sono stati arruolati nello studio finale come campione completo dopo la valutazione finale.

Partecipanti: Stadi CE2, CE3b Secondo la classificazione WHO-IWGE, solitaria, sintomatica o asintomatica, cisti superficiale, casi non adatti alla resezione epatica in quanto la parete della cisti è adiacente a strutture vascolari e biliari critiche poiché la resezione epatica è dannosa o eccessiva perdita di tessuto epatico sono stati utilizzati come criteri di inclusione. I criteri di esclusione includevano i seguenti: stadi CL, CE1, CE3a, CE4, CE5 secondo la classificazione WHO-IWGE della cisti idatidea, livello di bilirubina totale preoperatoria superiore a 2,0 mg/dl e livello di bilirubina diretta maggiore di 1,5 mg/dl, dilatazione del dotto biliare comune maggiore di 10 mm negli Stati Uniti, o TC, o RM, precedente trattamento percutaneo, casi ricorrenti dopo qualsiasi tipo di intervento chirurgico, casi con cisti idatidea extraepatica o extra-addominale associata, cisti che colpiscono un intero lobo o i peduncoli principali, stadi Cisti complicate (cisti rotte o malate), cisti profonde, Pazienti che rifiutano l'intervento, hanno una controchirurgia indicazione, sono incinte, hanno cisti idatidea in entrambi i lobi del fegato, precedente intervento chirurgico al fegato, ascesso epatico, emocromo franco, casi persi durante il follow-up, casi che hanno rifiutato di assumere albendazolo o casi che hanno sviluppato problemi correlati all'albendazolo (disturbi del fegato funzione).

Tipi di risultati (endpoint dello studio):

Gli esiti primari erano determinare la prevalenza ei fattori di rischio della comunicazione cisto-biliare non rilevata, la recidiva e la relazione tra fistola biliare e recidiva. L'esito secondario era vedere quanto bene l'analisi chimica del fluido della cisti idatidea potesse rilevare problemi cisto-biliari occulti e come fossero correlati alla perdita biliare postoperatoria.

Definizione dei termini e misurazione dei risultati:

Una fistola biliare esterna La perdita di bile è stata definita come una concentrazione di bilirubina nel fluido di drenaggio di almeno tre volte la concentrazione di bilirubina sierica il o dopo il terzo giorno postoperatorio, o come la necessità di un intervento radiologico o operativo derivante da raccolte biliari o peritonite biliare, secondo al Gruppo di Studio Internazionale di Chirurgia del Fegato. La cura clinica dei pazienti con perdite biliari di grado A rimane invariata. La fuoriuscita di bile nel grado B richiede un intervento terapeutico attivo ma è curabile senza relaparotomia, mentre la fuoriuscita di bile nel grado C richiede la relaparotomia.

Recidiva: è la comparsa di nuove cisti attive dopo malattia intraepatica o extraepatica. Le aree di cisti riprese senza un cambiamento di dimensioni e l'evidenza di cisti figlie non sono state considerate recidiva.

Morbilità postoperatoria: è stata valutata da Clavien e Dindo. Analisi del fluido della cisti idatidea: indici biochimici del fluido della cisti idatidea rilevati dall'analizzatore biochimico automatico (AU-400, Olympus)

La sopravvivenza libera da recidiva è definita come il tempo intercorso tra l'intervento chirurgico e la recidiva della malattia in qualsiasi sede o la morte per qualsiasi causa.

Tecnica perioperatoria e follow up:

Tutti i pazienti sono stati valutati da team chirurgici, radiologici e anestetici multidisciplinari prima dell'intervento chirurgico. La funzionalità epatica, la fosfatasi alcalina sierica e la bilirubina sierica sono state tutte testate prima dell'intervento chirurgico, così come il profilo della coagulazione, l'ecografia dell'addome e del bacino, la TAC dell'addome (Fig. 1) e del bacino e la TAC del torace. Il protocollo di trattamento per l'albendazolo era di 10 mg/kg dieci giorni prima dell'intervento e continuato per sei mesi dopo l'intervento con una pausa di due settimane tra ogni mese, con esame emocromocitometrico completo e test di funzionalità epatica. Come in uno studio precedente, è stata eseguita una cistectomia parziale laparoscopica con omentoplastica. Dopo che la cavità cistica era stata completamente evacuata e l'emostasi completa era stata raggiunta, garze imbevute di soluzione salina sono state poste nella cavità cistica per 10 minuti per osservare la presenza di bile mentre comprimendo la cistifellea o il dotto biliare comune per stimolare il riflusso della bile attraverso la comunicazione cisto-biliare, se presente, e gli orifizi visibili delle comunicazioni cistobiliari sono stati ricuciti. Il processo era completato se le garze non erano macchiate di bile. Durante la procedura non è stato eseguito un colangiogramma. L'omentoplastica è stata eseguita inserendo un lembo a base gastroepiploica destra dall'omento più grande nella cavità e cucendolo alla parete della cisti con due o tre fili vicryl 2/0 interrotti. In tutti i casi, lo spazio subepatico è stato drenato utilizzando un unico drenaggio. Quando non c'era alcun segno di perdita di bile, un drenaggio veniva regolarmente rimosso dopo 2-5 giorni. I pazienti sono stati dimessi a casa il terzo e il quinto giorno postoperatorio. Gli appuntamenti di follow-up sono stati programmati ogni mese, tre mesi, sei mesi, un anno e poi ogni sei mesi per i successivi quattro anni o se i pazienti hanno sviluppato sintomi prima della conclusione del periodo di follow-up (5 anni). Il drenaggio biliare è stato lasciato aperto per un periodo di tempo più lungo in caso di drenaggio biliare. L'ecografia è stata utilizzata per controllare la cavità cistica dopo l'intervento chirurgico a 1, 3, 6 mesi, un anno e poi ogni sei mesi per il resto del tempo. Se i risultati dell'ecografia non erano conclusivi, veniva ordinata una TAC.