Forbedring af træthed i ustabil skulder gennem et terapeutisk træningsprogram i fysioterapi

Det glenohumerale led udviser en høj forekomst af dislokation (15,3 - 56,3 pr. 100.000 personer om året), som ofte er ledsaget af skade på glenoid labrum, hvilket øger antallet af patienter med kronisk glenohumeral ustabilitet. Der er dog stor uenighed, når det kommer til at give en klar og aftalt definition blandt eksperter, da begrebet "tilbagevendende glenohumeral ustabilitet" er blevet brugt i den videnskabelige litteratur til at omfatte en lang række udtryk såsom dislokation, subluksation, frygt og ustabilitet.

De to fælles punkter, der findes i de fleste definitioner, er ubehag og overdreven translation af humerushovedet i glenoid fossa.

Traditionelt har biomekanik tilskrevet glenohumeral ustabilitet til strukturelle defekter, hvilket peger på knogletab i glenoidhulen og Hill-Sachs læsion som dens vigtigste årsager. Ikke desto mindre har det vist sig, at unormale muskelaktiveringsmønstre i de periartikulære muskler i skulderen kan være årsagen til nævnte ustabilitet uden behov for, at der er strukturel skade.

Under hensyntagen til denne sidste præcisering blev der i 2020 opnået enighed blandt forskellige eksperter inden for skulderkirurgi om at etablere en standard i klassificeringen af ​​funktionel skulderinstabilitet (FSI), der opdelte den i to store grupper defineret som positionel FSI, når skuldersubluxation eller dislokation opstår under armbevægelser og reduceres, når man vender tilbage til neutral position; og ikke-positionel FSI, når denne glenohumerale dislokation opstår med skulderen i en neutral position.

Derudover laves en underinddeling baseret på patientens evne til at kontrollere hændelsens forekomst: de kontrollerbare, når forsøgspersonen er i stand til frivilligt at producere og reducere dislokationen, næsten uden symptomer; og ukontrollerbar, når episoden med ustabilitet opstår ufrivilligt, hvilket forårsager mere alvorlig smerte og funktionel impotens.

I en mere detaljeret analyse af personer, der lider af funktionel skulderinstabilitet, fandt elektromyografi øget aktivitet i de muskler, der stabiliserer humerushovedet, og nedsat aktivitet hos dem, der er ansvarlige for mobilitet. Ligeledes blev der fundet et fald i superointernal skulderbladsrotation under armløftning, hvilket genererede en nedstigning af humerushovedet, som øges, hvis det ledsages af ligamenthyperlaksitet.

Manglen på glenohumeral stabilitet kan generere en bred vifte af tegn og symptomer såsom smerte, begrænset bevægelsesområde, tab af styrke, kinesiofobi og en vedvarende følelse af ustabilitet. Til alt dette kommer træthed, hvis tidlige opdagelse kan spille en meget relevant rolle i forebyggelsen af ​​skulderskader, men evalueringen er en stor udfordring, da begrebet træthed omfatter flere variabler.

Den kinematiske variabel refererer til både manglen på stabilitet til at hæve overekstremiteterne og tabet af bevægelseshastighed. Overvågningen af ​​hastigheden under udførelsen af ​​den betroede opgave kan være nyttig til at estimere antallet af gentagelser, som patienten kan udføre, før der opstår muskelsvigt.

Den fysiologiske variabel refererer til manglende evne til at generere adenosintrifosfat (ATP) for at opretholde en bevægelse over tid. Denne insufficiens af metabolisk substrat er normalt årsagen til den såkaldte neuromuskulære træthed, som har to hovedakser, central træthed og perifer træthed.

Den psykometriske variabel kan manifestere sig på adfærdsniveauet med et fald i præcisionen i det udførte arbejde; og på et psykologisk plan med en følelse af udmattelse, svaghed og demotivation. Dette genererer en overvurdering af opfattelsen af ​​indsats og i sidste ende en reduktion i den fysiske præstation.

Ud over differentieringen af ​​disse tre variable skal det, når man adresserer problemet med træthed, tage i betragtning, at der er signifikante forskelle relateret til alder og køn.

Tager disse resultater som reference og understreger det faktum, at træthed er i stand til at ændre rollen af ​​de statiske og dynamiske stabilisatorer af humerushovedet, er der allerede adskillige undersøgelser, der tyder på behovet for at analysere det i større dybde og etablere aftalt forebyggelse og rehabiliteringsprotokoller i forhold til glenohumeral ustabilitet.

Motion spiller en grundlæggende rolle i denne patologi, både i den konservative tilgang, som normalt er førstevalg, og i genoptræning efter den kirurgiske tilgang; da det er blevet bevist, at et terapeutisk træningsprogram optimerer funktionen af ​​dynamiske stabilisatorer, som er essentielle for opretholdelsen af ​​glenohumeral stabilitet.

I den konservative tilgang fokuserer Watson-programmet på at opnå motorisk kontrol og stabilitet i de glenohumerale og scapulothoracale led; og præsenterer seks stadier, der skrider frem over 12 uger med styrkelse af de aksioskapulære muskler, rotator cuff og deltoideus, indtil patienten er inkluderet i deres daglige aktiviteter og sport.

Denne intervention har vist betydelige forbedringer sammenlignet med andre programmer, såsom Rockwood i Western Ontario Shoulder Instability Index, i reduktion af smerte, i bøjestyrke og i skulderbladskoordination.

Inden for denne ikke-kirurgiske tilgang er SINEX programmet baseret på 12 ugers neuromuskulære øvelser superviseret af en fysioterapeut med en progression gennem 7 niveauer, hvor styrke, koordination, balance og proprioception, samt integration af disse mønstre i funktionelle aktiviteter. Denne intervention rapporterede betydelige forbedringer sammenlignet med andre interventioner såsom HOMEX-programmet, især med hensyn til frygt og evne til at udføre sportsaktiviteter.

Derudover blev indflydelsen af ​​det 12-ugers WIP1 konservative træningsprogram, gennem telekonsultation, på atraumatisk skulderinstabilitet analyseret. Dette program har 6 stadier, der går gennem at opnå scapulær motorisk kontrol, tone de periartikulære muskler, kontrollere de forskellige bevægelsesplaner og integrere bevægelsesmønstre i specifikke individualiserede opgaver; rapportering af væsentlige forbedringer i stabilitet, skulderfunktion, styrke og score på specifikke spørgeskemaer.

Når den konservative tilgang ikke lykkes, der er nogle traumer i den kliniske historie, eller der er samtidige skader som Hill-Sachs eller Bankart, anvendes artroskopiske kirurgiske teknikker, der består af reduktion af ledkapslen, da det har vist sig, at rapportere bedre langsigtede resultater og en lavere forekomst af tilbagefald.

Efter operationen er tidlig overvåget mobilisering af det involverede led nødvendig for at optimere resultaterne af interventionen, minimere smerter, maksimere bevægelsesområde og vende tilbage til sportsaktivitet.

At satse på accelereret genoptræning, hvor patienten udsættes for styrke- og proprioceptionstræning med høj efterspørgsel efter færdigheder, for at øge præcisionen i stabilitet og ledstilling, gør det nødvendigt, at træningsprogrammet behandles af en kvalificeret fagperson i området.

Ifølge den amerikanske sammenslutning af skulder- og albueterapeuter består rehabilitering efter artroskopi af kapsulolabral skulderreparation af tre faser. Den første fase fokuserer på den maksimale beskyttelse af de kirurgiske suturer. Den anden fase fokuserer på at opnå funktionelt ledområde, submaksimal styrke og dynamisk stabilisering; og den tredje fase er baseret på forbedring af neuromuskulær funktion, øget styrke, maksimering af ledrækkevidde og tilbagevenden til deres daglige aktiviteter og sportsudøvelse.

Den aktuelle udfordring på dette felt er at designe et individualiseret terapeutisk træningsprogram, der tager højde for forskellene i de initiale faktorer mellem de forskellige individer, sammenhængen mellem reduktion af symptomer og tilbagevenden til arbejde og/eller sportsaktivitet, individuelle potentiale, og sammenhængen mellem beskyttelse af væv og maksimering af kapacitet; for at optimere resultaterne af genopretningen.

Af disse grunde er hovedformålet med denne undersøgelse at evaluere effektiviteten af ​​et overvåget multikomponent terapeutisk træningsprogram til at reducere multivariabel træthed hos patienter med ustabilitet i det glenohumerale led.