Verbetering van vermoeidheid bij instabiele schouder door middel van een therapeutisch oefenprogramma in de fysiotherapie

Het glenohumerale gewricht vertoont een hoge incidentie van dislocaties (15,3 - 56,3 per 100.000 mensen per jaar), wat vaak gepaard gaat met letsel aan het glenoid labrum, waardoor het aantal patiënten met chronische glenohumerale instabiliteit toeneemt. Er is echter grote controverse als het gaat om het geven van een duidelijke en overeengekomen definitie onder experts, aangezien de term "terugkerende glenohumerale instabiliteit" in de wetenschappelijke literatuur is gebruikt om een ​​groot aantal termen te omvatten, zoals dislocatie, subluxatie, vrees en instabiliteit.

De twee gemeenschappelijke punten die in de meeste definities worden aangetroffen, zijn ongemak en overmatige translatie van de humeruskop in de glenoid fossa.

Traditioneel hebben biomechanica glenohumerale instabiliteit toegeschreven aan structurele defecten, wijzend op botverlies in de glenoïdholte en Hill-Sachs-laesie als de belangrijkste oorzaken. Desalniettemin is aangetoond dat abnormale spieractiveringspatronen van de periarticulaire spieren van de schouder de oorzaak kunnen zijn van deze instabiliteit zonder dat er sprake is van structurele schade.

Rekening houdend met deze laatste verduidelijking, werd in 2020 een consensus bereikt tussen verschillende experts op het gebied van schouderchirurgie om een ​​standaard vast te stellen in de classificatie van functionele schouderinstabiliteit (FSI), verdeeld in twee grote groepen gedefinieerd als positionele FSI, wanneer de schoudersubluxatie of dislocatie treedt op tijdens armbeweging en wordt verminderd bij terugkeer naar de neutrale positie; en niet-positionele FSI, wanneer deze glenohumerale dislocatie optreedt met de schouder in een neutrale positie.

Bovendien wordt een onderverdeling gemaakt op basis van het vermogen van de patiënt om het optreden van de gebeurtenis te beheersen: de beheersbare, wanneer de patiënt in staat is de dislocatie vrijwillig te veroorzaken en te verminderen, bijna zonder symptomen; en oncontroleerbaar wanneer de episode van instabiliteit onvrijwillig optreedt, wat ernstigere pijn en functionele impotentie veroorzaakt.

In een meer gedetailleerde analyse van personen die leden aan functionele schouderinstabiliteit, vond elektromyografie verhoogde activiteit in de spieren die de humeruskop stabiliseren en verminderde activiteit bij degenen die verantwoordelijk zijn voor mobiliteit. Evenzo werd een afname van de supero-internale scapulierrotatie gevonden tijdens het optillen van de arm, waardoor een daling van de humeruskop werd gegenereerd, die wordt versterkt als deze gepaard gaat met hyperlaxiteit van de ligamenten.

Het gebrek aan glenohumerale stabiliteit kan een breed scala aan tekenen en symptomen veroorzaken, zoals pijn, beperkt bewegingsbereik, krachtverlies, kinesiofobie en een continu gevoel van instabiliteit. Daarbij komt nog vermoeidheid, waarvan de vroege opsporing een zeer relevante rol kan spelen bij het voorkomen van schouderblessures, maar de evaluatie ervan is een grote uitdaging aangezien de term vermoeidheid meerdere variabelen omvat.

De kinematische variabele verwijst zowel naar het gebrek aan stabiliteit om de bovenste extremiteit op te tillen als naar het verlies van bewegingssnelheid. Het monitoren van de snelheid tijdens de uitvoering van de toevertrouwde taak kan nuttig zijn om het aantal herhalingen in te schatten dat de patiënt kan uitvoeren voordat spierfalen optreedt.

De fysiologische variabele verwijst naar het onvermogen om adenosinetrifosfaat (ATP) te genereren om een ​​beweging in de loop van de tijd te behouden. Deze insufficiëntie van metabolisch substraat is meestal de oorzaak van de zogenaamde neuromusculaire vermoeidheid, die twee hoofdassen heeft, centrale vermoeidheid en perifere vermoeidheid.

De psychometrische variabele kan zich manifesteren op gedragsniveau, met een afname van de precisie in het uitgevoerde werk; en op psychologisch vlak, met een gevoel van uitputting, zwakte en demotivatie. Dit genereert een overschatting van de perceptie van inspanning en uiteindelijk een vermindering van fysieke prestaties.

Naast de differentiatie van deze drie variabelen moet er bij het aanpakken van het vermoeidheidsprobleem rekening mee worden gehouden dat er significante verschillen zijn in verband met leeftijd en geslacht.

Door deze bevindingen als referentie te nemen en het feit te benadrukken dat vermoeidheid de rol van de statische en dynamische stabilisatoren van de humeruskop kan veranderen, zijn er al verschillende onderzoeken die de noodzaak suggereren om dit diepgaander te analyseren en tot overeenstemming te komen over preventie en revalidatieprotocollen in relatie tot glenohumerale instabiliteit.

Oefening speelt een fundamentele rol in deze pathologie, zowel in de conservatieve benadering, die meestal de eerste keuze is, als in de revalidatie na de chirurgische benadering; omdat bewezen is dat een therapeutisch oefenprogramma de functie van dynamische stabilisatoren optimaliseert die essentieel zijn voor het behoud van de glenohumerale stabiliteit.

In de conservatieve benadering richt het Watson-programma zich op het verkrijgen van motorische controle en stabiliteit in de glenohumerale en scapulothoracale gewrichten; en presenteert zes stadia die gedurende 12 weken verlopen met de versterking van de axioscapulaire spieren, de rotator cuff en de deltaspier, totdat de patiënt is opgenomen in zijn activiteiten van het dagelijks leven en sporten.

Deze interventie heeft significante verbeteringen laten zien in vergelijking met andere programma's zoals de Rockwood in de Western Ontario Shoulder Instability Index, in de vermindering van pijn, in flexorkracht en in scapulaire coördinatie.

Binnen deze niet-chirurgische benadering is het SINEX-programma gebaseerd op 12 weken neuromusculaire oefeningen onder toezicht van een fysiotherapeut met een progressie door 7 niveaus waarin kracht, coördinatie, balans en proprioceptie, evenals de integratie van deze patronen in functionele activiteiten. Deze interventie rapporteerde significante verbeteringen in vergelijking met andere interventies zoals het HOMEX-programma, vooral wat betreft angst en het vermogen om sportactiviteiten uit te voeren.

Daarnaast werd de invloed van het 12 weken durende WIP1 conservatieve oefenprogramma, via teleconsultatie, op atraumatische schouderinstabiliteit geanalyseerd. Dit programma heeft 6 fasen die gaan door het verkrijgen van scapulaire motorische controle, het versterken van de periarticulaire spieren, het beheersen van de verschillende bewegingsvlakken en het integreren van bewegingspatronen in specifieke geïndividualiseerde taken; rapportage van significante verbeteringen in stabiliteit, schouderfunctie, kracht en scores op specifieke vragenlijsten.

Wanneer de conservatieve benadering niet succesvol is, er een trauma in de klinische geschiedenis is of er bijkomende verwondingen zijn zoals Hill-Sachs of Bankart, worden arthroscopische chirurgische technieken gebruikt, bestaande uit het verkleinen van het gewrichtskapsel, aangezien is aangetoond dat rapporteer betere langetermijnresultaten en een lagere incidentie van herhaling.

Na de operatie is vroege mobilisatie onder toezicht van het betrokken gewricht noodzakelijk om de resultaten van de ingreep te optimaliseren, pijn te minimaliseren, het bewegingsbereik te maximaliseren en terug te keren naar sportactiviteiten.

Het feit dat wordt ingezet op versnelde revalidatie, waarbij de patiënt wordt onderworpen aan kracht- en proprioceptietraining met een hoge vraag naar vaardigheden, om de precisie in stabiliteit en gewrichtspositie te vergroten, maakt het noodzakelijk dat het oefenprogramma wordt behandeld onder toezicht van een gekwalificeerde professional in het gebied.

Volgens de American Association of Shoulder and Elbow Therapists bestaat revalidatie na capsulolabrale schouderreparatie-artroscopie uit drie fasen. De eerste fase richt zich op de maximale bescherming van de chirurgische hechtingen. De tweede fase richt zich op het bereiken van functioneel gewrichtsbereik, submaximale kracht en dynamische stabilisatie; en de derde fase is gebaseerd op het verbeteren van de neuromusculaire functie, het vergroten van de kracht, het maximaliseren van het gewrichtsbereik en het terugbrengen van de patiënt naar zijn dagelijkse activiteiten en sportbeoefening.

De huidige uitdaging op dit gebied is het ontwerpen van een geïndividualiseerd therapeutisch oefenprogramma dat rekening houdt met de verschillen in de beginfactoren tussen de verschillende individuen, de samenhang tussen de vermindering van symptomen en de terugkeer naar werk en/of sportactiviteit, individueel potentieel, en de samenhang tussen de bescherming van weefsels en het maximaliseren van capaciteiten; om de resultaten van het herstel te optimaliseren.

Om deze redenen is het hoofddoel van deze studie het evalueren van de effectiviteit van een gesuperviseerd multicomponent therapeutisch oefenprogramma bij het verminderen van multivariabele vermoeidheid bij patiënten met instabiliteit van het glenohumerale gewricht.