Poprawa zmęczenia w niestabilnym barku poprzez program ćwiczeń terapeutycznych w fizjoterapii

Staw ramienny charakteryzuje się dużą częstością zwichnięć (15,3 - 56,3 na 100 000 osób rocznie), którym często towarzyszy uraz obrąbka stawu ramiennego, co zwiększa liczbę pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu ramiennego. Istnieje jednak wiele kontrowersji, jeśli chodzi o podanie jasnej i uzgodnionej definicji wśród ekspertów, ponieważ termin „nawracająca niestabilność stawu ramiennego” był używany w literaturze naukowej i obejmuje wiele terminów, takich jak zwichnięcie, podwichnięcie, obawa i niestabilność.

Dwa wspólne punkty występujące w większości definicji to dyskomfort i nadmierne przemieszczenie głowy kości ramiennej w dole panewki.

Tradycyjnie biomechanika przypisywała niestabilność stawu ramiennego defektom strukturalnym, wskazując na utratę kości w jamie panewki i uszkodzenie Hilla-Sachsa jako główne przyczyny. Niemniej jednak wykazano, że nieprawidłowe wzorce aktywacji mięśni okołostawowych barku mogą być przyczyną wspomnianej niestabilności bez konieczności uszkodzenia struktury.

Biorąc pod uwagę to ostatnie wyjaśnienie, w 2020 roku osiągnięto konsensus wśród różnych ekspertów w dziedzinie chirurgii barku w celu ustalenia standardu w klasyfikacji funkcjonalnej niestabilności stawu ramiennego (FSI), dzieląc ją na dwie duże grupy określane jako pozycyjne FSI, kiedy podwichnięcie lub zwichnięcie barku występuje podczas ruchu ramienia i zmniejsza się po powrocie do pozycji neutralnej; i niepozycyjny FSI, gdy to zwichnięcie stawu ramiennego występuje przy ramieniu w pozycji neutralnej.

Dodatkowo dokonuje się podziału w oparciu o zdolność pacjenta do kontrolowania wystąpienia zdarzenia: kontrolowane, gdy podmiot jest w stanie dobrowolnie wytworzyć i zmniejszyć zwichnięcie, prawie bezobjawowo; i niekontrolowane, gdy epizod niestabilności pojawia się mimowolnie, powodując silniejszy ból i funkcjonalną impotencję.

W bardziej szczegółowej analizie osób cierpiących na funkcjonalną niestabilność barku elektromiografia wykazała zwiększoną aktywność mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej i zmniejszoną aktywność mięśni odpowiedzialnych za ruchliwość. Podobnie, podczas unoszenia ramienia stwierdzono zmniejszenie rotacji nadpowierzchniowej łopatki, powodujące opadanie głowy kości ramiennej, które zwiększa się, jeśli towarzyszy mu nadmierna wiotkość więzadeł.

Brak stabilności stawu ramiennego może generować wiele różnych objawów, takich jak ból, ograniczony zakres ruchu, utrata siły, kinezjofobia i ciągłe uczucie niestabilności. Do tego wszystkiego dochodzi zmęczenie, którego wczesne wykrycie może odgrywać bardzo istotną rolę w zapobieganiu urazom barku, ale jego ocena jest dużym wyzwaniem, ponieważ termin zmęczenie obejmuje kilka zmiennych.

Zmienna kinematyczna dotyczy zarówno braku stabilności uniesienia kończyny górnej, jak i utraty szybkości ruchu. Monitorowanie szybkości podczas wykonywania powierzonego zadania może być przydatne do oszacowania liczby powtórzeń, które pacjent może wykonać, zanim pojawi się niewydolność mięśniowa.

Zmienna fizjologiczna odnosi się do niezdolności do wytwarzania trójfosforanu adenozyny (ATP) w celu utrzymania ruchu w czasie. Ten niedobór substratu metabolicznego jest zwykle przyczyną tzw. zmęczenia nerwowo-mięśniowego, które ma dwie główne osie, zmęczenie ośrodkowe i zmęczenie obwodowe.

Zmienna psychometryczna może objawiać się na poziomie behawioralnym, spadkiem precyzji w wykonywanej pracy; oraz na poziomie psychologicznym, z poczuciem wyczerpania, osłabienia i demotywacji. Generuje to przeszacowanie postrzegania wysiłku i ostatecznie obniżenie wydolności fizycznej.

Oprócz zróżnicowania tych trzech zmiennych, podejmując problem zmęczenia, należy wziąć pod uwagę, że istnieją istotne różnice związane z wiekiem i płcią.

Biorąc te wyniki jako punkt odniesienia i podkreślając fakt, że zmęczenie może zmienić rolę statycznych i dynamicznych stabilizatorów głowy kości ramiennej, istnieje już kilka badań, które sugerują potrzebę głębszej analizy i ustalenia uzgodnionej profilaktyki i protokoły rehabilitacji w odniesieniu do niestabilności stawu ramiennego.

Podstawową rolę w tej patologii odgrywa wysiłek fizyczny, zarówno w podejściu zachowawczym, które jest zwykle pierwszym wyborem, jak iw rehabilitacji po dostępie chirurgicznym; ponieważ udowodniono, że program ćwiczeń terapeutycznych optymalizuje działanie stabilizatorów dynamicznych, które są niezbędne w utrzymaniu stabilności stawu ramiennego.

W podejściu konserwatywnym program Watsona koncentruje się na uzyskaniu kontroli motorycznej i stabilności w stawach ramiennych i łopatkowo-piersiowych; i przedstawia sześć etapów, które rozwijają się w ciągu 12 tygodni wraz ze wzmocnieniem mięśni osiowo-łopatkowych, stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, aż do włączenia pacjenta do codziennych czynności i uprawiania sportu.

Ta interwencja wykazała znaczną poprawę w porównaniu z innymi programami, takimi jak Rockwood, w Indeksie Niestabilności Barku Zachodniego Ontario, w zakresie zmniejszenia bólu, siły zginaczy i koordynacji łopatki.

W ramach tego niechirurgicznego podejścia program SINEX opiera się na 12 tygodniach ćwiczeń nerwowo-mięśniowych nadzorowanych przez fizjoterapeutę z progresją przez 7 poziomów, w których siła, koordynacja, równowaga i propriocepcja, a także integracja tych wzorców w czynnościach funkcjonalnych. Ta interwencja odnotowała znaczną poprawę w porównaniu z innymi interwencjami, takimi jak program HOMEX, zwłaszcza w zakresie lęku i zdolności do uprawiania sportu.

Dodatkowo przeanalizowano wpływ 12-tygodniowego programu ćwiczeń zachowawczych WIP1, poprzez telekonsultację, na atraumatyczną niestabilność barku. Ten program składa się z 6 etapów, które obejmują uzyskanie kontroli nad motoryką łopatki, wzmocnienie mięśni okołostawowych, kontrolę różnych płaszczyzn ruchu i integrację wzorców ruchowych w określone, zindywidualizowane zadania; zgłaszanie znacznej poprawy stabilności, funkcji barku, siły i wyników w określonych kwestionariuszach.

W przypadku niepowodzenia postępowania zachowawczego, w historii klinicznej urazu lub współistniejących urazów typu Hill-Sachs czy Bankart stosuje się artroskopowe techniki chirurgiczne polegające na redukcji torebki stawowej, gdyż wykazano, że zgłaszają lepsze długoterminowe wyniki i mniejszą częstość nawrotów.

Po operacji konieczna jest wczesna nadzorowana mobilizacja zajętego stawu, aby zoptymalizować wyniki interwencji, zminimalizować ból, zmaksymalizować zakres ruchu i wrócić do aktywności sportowej.

Fakt postawienia na przyspieszoną rehabilitację, w której pacjent poddawany jest treningowi siłowemu i propriocepcji o dużym zapotrzebowaniu na umiejętności, w celu zwiększenia precyzji w stabilizacji i ustawieniu stawu, powoduje konieczność, aby program ćwiczeń odbywał się pod nadzorem wykwalifikowanego specjalisty ds. strefa.

Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Terapeutów Barku i Łokcia rehabilitacja po artroskopii naprawczej torebkowo-obrąbkowej barku składa się z trzech faz. Pierwsza faza koncentruje się na maksymalnej ochronie szwów chirurgicznych. Druga faza koncentruje się na osiągnięciu funkcjonalnego zakresu stawów, submaksymalnej siły i dynamicznej stabilizacji; a trzecia faza polega na poprawie funkcji nerwowo-mięśniowych, zwiększeniu siły, maksymalizacji zasięgu stawów i powrocie pacjenta do codziennych zajęć i uprawiania sportu.

Aktualnym wyzwaniem w tej dziedzinie jest zaprojektowanie zindywidualizowanego programu ćwiczeń terapeutycznych, uwzględniającego różnice w czynnikach początkowych u różnych osób, związek między redukcją objawów a powrotem do pracy i/lub aktywności sportowej, indywidualny potencjał, oraz związek między ochroną tkanek a maksymalizacją wydajności; w celu optymalizacji wyników odzyskiwania.

Z tych powodów głównym celem niniejszej pracy jest ocena skuteczności nadzorowanego wieloskładnikowego programu ćwiczeń terapeutycznych w zmniejszaniu zmęczenia wieloczynnikowego u pacjentów z niestabilnością stawu ramienno-ramiennego.