Mejora de la Fatiga en Hombro Inestable Mediante un Programa de Ejercicio Terapéutico en Fisioterapia

La articulación glenohumeral presenta una alta incidencia de luxación (15,3 - 56,3 por 100.000 personas por año), que suele ir acompañada de lesión del labrum glenoideo, lo que aumenta el número de pacientes con inestabilidad glenohumeral crónica. Sin embargo, existe una gran controversia a la hora de dar una definición clara y consensuada entre los expertos, ya que el término “inestabilidad glenohumeral recurrente” se ha utilizado en la literatura científica para englobar multitud de términos como luxación, subluxación, aprensión e inestabilidad.

Los dos puntos comunes que se encuentran en la mayoría de las definiciones son la incomodidad y la traslación excesiva de la cabeza humeral en la fosa glenoidea.

Tradicionalmente, la biomecánica ha atribuido la inestabilidad glenohumeral a defectos estructurales, señalando como principales causas la pérdida ósea en la cavidad glenoidea y la lesión de Hill-Sachs. No obstante, se ha demostrado que patrones anormales de activación muscular de los músculos periarticulares del hombro pueden ser la causa de dicha inestabilidad sin necesidad de que exista daño estructural.

Teniendo en cuenta esta última aclaración, en 2020 se llegó a un consenso entre varios expertos en el campo de la cirugía de hombro para establecer un estándar en la clasificación de la inestabilidad funcional de hombro (FSI), dividiéndola en dos grandes grupos definidos como FSI posicional, cuando la la subluxación o dislocación del hombro ocurre durante el movimiento del brazo y se reduce al regresar a la posición neutral; y FSI no posicional, cuando esta luxación glenohumeral se produce con el hombro en posición neutra.

Adicionalmente, se realiza una subdivisión en función de la capacidad del paciente para controlar la ocurrencia del evento: las controlables, cuando el sujeto es capaz de producir y reducir la luxación de forma voluntaria, casi sin síntomas; e incontrolable cuando el episodio de inestabilidad se produce de forma involuntaria, provocando dolor más intenso e impotencia funcional.

En un análisis más detallado de personas que padecían inestabilidad funcional del hombro, la electromiografía encontró una mayor actividad en los músculos que estabilizan la cabeza humeral y una menor actividad en los responsables de la movilidad. Asimismo, se encontró una disminución de la rotación escapular superointerna durante la elevación del brazo, generando un descenso de la cabeza humeral, que se incrementa si se acompaña de hiperlaxitud ligamentaria.

La falta de estabilidad glenohumeral puede generar una gran variedad de signos y síntomas como dolor, rango de movimiento limitado, pérdida de fuerza, kinesiofobia y una sensación continua de inestabilidad. A todo esto se suma la fatiga, cuya detección precoz puede jugar un papel muy relevante en la prevención de lesiones de hombro, pero su evaluación supone un gran reto ya que el término fatiga engloba varias variables.

La variable cinemática hace referencia tanto a la falta de estabilidad para levantar el miembro superior como a la pérdida de velocidad de movimiento. La monitorización de la velocidad durante la ejecución de la tarea encomendada puede ser útil para estimar el número de repeticiones que el paciente puede realizar antes de que aparezca el fallo muscular.

La variable fisiológica hace referencia a la incapacidad de generar trifosfato de adenosina (ATP) para mantener un movimiento en el tiempo. Esta insuficiencia de sustrato metabólico suele ser la causa de la denominada fatiga neuromuscular, que tiene dos ejes principales, la fatiga central y la fatiga periférica.

La variable psicométrica puede manifestarse a nivel conductual, con disminución de la precisión en el trabajo realizado; ya nivel psicológico, con sensación de agotamiento, debilidad y desmotivación. Esto genera una sobreestimación de la percepción del esfuerzo y, en definitiva, una reducción del rendimiento físico.

Además de la diferenciación de estas tres variables, a la hora de abordar el problema de la fatiga hay que tener en cuenta que existen diferencias significativas relacionadas con la edad y el sexo.

Tomando como referencia estos hallazgos, y destacando que la fatiga es capaz de alterar el papel de los estabilizadores estáticos y dinámicos de la cabeza humeral, ya existen varios estudios que sugieren la necesidad de analizarla con mayor profundidad y establecer medidas de prevención y prevención consensuadas. protocolos de rehabilitación en relación con la inestabilidad glenohumeral.

El ejercicio juega un papel fundamental en esta patología, tanto en el abordaje conservador, que suele ser el de primera elección, como en la rehabilitación tras el abordaje quirúrgico; ya que se ha comprobado que un programa de ejercicio terapéutico optimiza la función de los estabilizadores dinámicos que son fundamentales en el mantenimiento de la estabilidad glenohumeral.

En el enfoque conservador, el programa Watson se enfoca en obtener control motor y estabilidad en las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica; y presenta seis etapas que progresan a lo largo de 12 semanas con el fortalecimiento de los músculos axioescapulares, el manguito rotador y el deltoides, hasta incluir al paciente en sus actividades de la vida diaria y deportivas.

Esta intervención ha mostrado mejoras significativas en comparación con otros programas como el Rockwood in the Western Ontario Shoulder Inestability Index, en la reducción del dolor, en la fuerza flexora y en la coordinación escapular.

Dentro de este enfoque no quirúrgico, el programa SINEX se basa en 12 semanas de ejercicios neuromusculares supervisados ​​por un fisioterapeuta con una progresión a través de 7 niveles en los que destacan la fuerza, la coordinación, el equilibrio y la propiocepción, así como la integración de estos patrones en actividades funcionales. Esta intervención reportó mejoras significativas en comparación con otras intervenciones como el programa HOMEX, especialmente en la aprensión y en la capacidad para realizar actividades deportivas.

Adicionalmente, se analizó la influencia del programa de ejercicio conservador WIP1 de 12 semanas, a través de teleconsulta, sobre la inestabilidad atraumática del hombro. Este programa consta de 6 etapas que pasan por lograr el control motor escapular, tonificar los músculos periarticulares, controlar los diferentes planos de movimiento e integrar patrones de movimiento en tareas específicas individualizadas; informando mejoras significativas en la estabilidad, función del hombro, fuerza y ​​puntajes en cuestionarios específicos.

Cuando el abordaje conservador no tiene éxito, existe algún traumatismo en la historia clínica o existen lesiones concomitantes como las de Hill-Sachs o Bankart, se utilizan técnicas quirúrgicas artroscópicas, consistentes en la reducción de la cápsula articular, ya que se ha demostrado que informan mejores resultados a largo plazo y una menor incidencia de recurrencia.

Después de la cirugía, es necesaria la movilización temprana supervisada de la articulación afectada para optimizar los resultados de la intervención, minimizar el dolor, maximizar el rango de movimiento y volver a la actividad deportiva.

El hecho de apostar por la rehabilitación acelerada, en la que el paciente es sometido a un entrenamiento de fuerza y ​​propiocepción con una alta exigencia de destreza, para aumentar la precisión en la estabilidad y posición articular, hace necesario que el tratamiento del programa de ejercicios sea supervisado por un profesional cualificado en la zona.

Según la Asociación Estadounidense de Terapeutas de Hombro y Codo, la rehabilitación después de la artroscopia de reparación capsulolabral del hombro consta de tres fases. La primera fase se centra en la máxima protección de las suturas quirúrgicas. La segunda fase se enfoca en lograr un rango articular funcional, fuerza submáxima y estabilización dinámica; y la tercera fase se basa en mejorar la función neuromuscular, aumentar la fuerza, maximizar el rango articular y reincorporar al paciente a sus actividades diarias y práctica deportiva.

El reto actual en este campo es diseñar un programa de ejercicio terapéutico individualizado que tenga en cuenta las diferencias en los factores iniciales entre los distintos individuos, la unión entre la reducción de síntomas y la reincorporación a la actividad laboral y/o deportiva, el potencial individual, y la conjunción entre la protección de los tejidos y la maximización de las capacidades; con el fin de optimizar los resultados de la recuperación.

Por estas razones, el objetivo principal de este estudio es evaluar la efectividad de un programa de ejercicio terapéutico multicomponente supervisado para reducir la fatiga multivariable en pacientes con inestabilidad de la articulación glenohumeral.