Verbesserung der Ermüdung bei instabiler Schulter durch ein therapeutisches Übungsprogramm in der Physiotherapie

Das Glenohumeralgelenk weist eine hohe Inzidenz von Luxationen auf (15,3–56,3 pro 100.000 Menschen pro Jahr), die häufig von einer Verletzung des Glenoidlabrums begleitet werden, was die Zahl der Patienten mit chronischer glenohumeraler Instabilität erhöht. Allerdings gibt es große Kontroversen, wenn es darum geht, eine klare und übereinstimmende Definition unter Experten zu geben, da der Begriff „rezidivierende glenohumerale Instabilität“ in der wissenschaftlichen Literatur verwendet wird, um eine Vielzahl von Begriffen wie Luxation, Subluxation, Angst und Instabilität zu umfassen.

Die beiden gemeinsamen Punkte, die in den meisten Definitionen zu finden sind, sind Unbehagen und übermäßige Translation des Humeruskopfes in der Fossa glenoidalis.

Traditionell hat die Biomechanik die glenohumerale Instabilität strukturellen Defekten zugeschrieben, wobei sie auf Knochenverlust in der Glenoidhöhle und Hill-Sachs-Läsion als Hauptursachen hinweist. Nichtsdestotrotz hat sich gezeigt, dass abnormale Muskelaktivierungsmuster der periartikulären Schultermuskulatur die Ursache dieser Instabilität sein können, ohne dass strukturelle Schäden vorliegen müssen.

Unter Berücksichtigung dieser letzten Klarstellung wurde im Jahr 2020 ein Konsens zwischen verschiedenen Experten auf dem Gebiet der Schulterchirurgie erzielt, um einen Standard für die Klassifizierung der funktionellen Schulterinstabilität (FSI) zu etablieren und sie in zwei große Gruppen zu unterteilen, die als positionelle FSI definiert werden Schultersubluxation oder -luxation tritt während der Armbewegung auf und wird reduziert, wenn in die neutrale Position zurückgekehrt wird; und nicht positionelle FSI, wenn diese glenohumerale Luxation mit der Schulter in einer neutralen Position auftritt.

Zusätzlich wird eine Unterteilung basierend auf der Fähigkeit des Patienten vorgenommen, das Auftreten des Ereignisses zu kontrollieren: die kontrollierbaren, wenn das Subjekt in der Lage ist, die Luxation freiwillig zu erzeugen und fast ohne Symptome zu reduzieren; und unkontrollierbar, wenn die Episode der Instabilität unwillkürlich auftritt und stärkere Schmerzen und funktionelle Impotenz verursacht.

In einer detaillierteren Analyse von Personen mit funktioneller Schulterinstabilität fand die Elektromyographie eine erhöhte Aktivität in den Muskeln, die den Humeruskopf stabilisieren, und eine verringerte Aktivität in denjenigen, die für die Mobilität verantwortlich sind. Ebenso wurde eine Abnahme der superointernalen Skapulierrotation während der Armhebung festgestellt, was zu einer Senkung des Humeruskopfes führt, die verstärkt wird, wenn sie von einer Hyperlaxität der Bänder begleitet wird.

Der Mangel an glenohumeraler Stabilität kann eine Vielzahl von Anzeichen und Symptomen wie Schmerzen, eingeschränkte Bewegungsfreiheit, Kraftverlust, Kinesiophobie und ein anhaltendes Gefühl der Instabilität hervorrufen. Hinzu kommt Fatigue, deren Früherkennung eine sehr relevante Rolle bei der Prävention von Schulterverletzungen spielen kann, deren Bewertung jedoch eine große Herausforderung darstellt, da der Begriff Fatigue mehrere Variablen umfasst.

Die kinematische Variable bezieht sich sowohl auf den Mangel an Stabilität, um die obere Extremität anzuheben, als auch auf den Verlust an Bewegungsgeschwindigkeit. Die Überwachung der Geschwindigkeit während der Ausführung der anvertrauten Aufgabe kann nützlich sein, um die Anzahl der Wiederholungen abzuschätzen, die der Patient ausführen kann, bevor ein Muskelversagen auftritt.

Die physiologische Variable bezieht sich auf die Unfähigkeit, Adenosintriphosphat (ATP) zu erzeugen, um eine Bewegung im Laufe der Zeit aufrechtzuerhalten. Dieser Mangel an Stoffwechselsubstrat ist in der Regel die Ursache der sogenannten neuromuskulären Ermüdung, die zwei Hauptachsen hat, zentrale Ermüdung und periphere Ermüdung.

Die psychometrische Variable kann sich auf der Verhaltensebene manifestieren, wobei die Genauigkeit der durchgeführten Arbeit abnimmt; und auf psychischer Ebene mit einem Gefühl von Erschöpfung, Schwäche und Demotivation. Dies führt zu einer Überschätzung des Anstrengungsempfindens und letztlich zu einer Verringerung der körperlichen Leistungsfähigkeit.

Neben der Differenzierung dieser drei Variablen muss bei der Problematik der Fatigue berücksichtigt werden, dass es signifikante Unterschiede in Bezug auf Alter und Geschlecht gibt.

Ausgehend von diesen Befunden und unter Betonung der Tatsache, dass Ermüdung die Rolle der statischen und dynamischen Stabilisatoren des Humeruskopfes verändern kann, gibt es bereits mehrere Studien, die die Notwendigkeit einer eingehenderen Analyse und der Festlegung vereinbarter Präventions- und Ermüdungserscheinungen nahelegen Rehabilitationsprotokolle in Bezug auf glenohumerale Instabilität.

Übung spielt eine grundlegende Rolle bei dieser Pathologie, sowohl bei der konservativen Vorgehensweise, die normalerweise die erste Wahl ist, als auch bei der Rehabilitation nach der chirurgischen Vorgehensweise; da erwiesen ist, dass ein therapeutisches Übungsprogramm die Funktion dynamischer Stabilisatoren optimiert, die für die Aufrechterhaltung der glenohumeralen Stabilität unerlässlich sind.

Beim konservativen Ansatz konzentriert sich das Watson-Programm darauf, motorische Kontrolle und Stabilität in den Glenohumeral- und Scapulothorakalgelenken zu erlangen; und stellt sechs Stufen dar, die über 12 Wochen mit der Stärkung der Axioskapularmuskulatur, der Rotatorenmanschette und des Deltamuskels fortschreiten, bis der Patient in seine Aktivitäten des täglichen Lebens und Sport einbezogen wird.

Diese Intervention hat im Vergleich zu anderen Programmen wie Rockwood signifikante Verbesserungen im Western Ontario Shoulder Instability Index, in der Schmerzlinderung, in der Beugekraft und in der Schulterblattkoordination gezeigt.

Innerhalb dieses nicht-chirurgischen Ansatzes basiert das SINEX-Programm auf 12 Wochen neuromuskulärer Übungen, die von einem Physiotherapeuten überwacht werden, mit einer Progression durch 7 Stufen, in denen Kraft, Koordination, Gleichgewicht und Propriozeption sowie die Integration dieser Muster in funktionelle Aktivitäten. Diese Intervention berichtete von signifikanten Verbesserungen im Vergleich zu anderen Interventionen wie dem HOMEX-Programm, insbesondere bei der Wahrnehmung und der Fähigkeit, sportliche Aktivitäten durchzuführen.

Zusätzlich wurde der Einfluss des 12-wöchigen konservativen Trainingsprogramms WIP1 durch Telekonsultation auf die atraumatische Schulterinstabilität analysiert. Dieses Programm besteht aus 6 Phasen, in denen die motorische Kontrolle des Schulterblatts erlangt, die periartikulären Muskeln gestrafft, die verschiedenen Bewegungsebenen kontrolliert und Bewegungsmuster in spezifische individuelle Aufgaben integriert werden. Berichterstattung über signifikante Verbesserungen in Stabilität, Schulterfunktion, Kraft und Punktzahlen bei bestimmten Fragebögen.

Wenn das konservative Vorgehen keinen Erfolg bringt, ein Trauma in der Anamnese vorliegt oder Begleitverletzungen wie Hill-Sachs oder Bankart vorliegen, kommen arthroskopische Operationstechniken zum Einsatz, die in der Reduktion der Gelenkkapsel bestehen, da sich dies gezeigt hat berichten von besseren Langzeitergebnissen und einer geringeren Inzidenz von Rezidiven.

Nach der Operation ist eine frühzeitige überwachte Mobilisierung des betroffenen Gelenks notwendig, um die Ergebnisse des Eingriffs zu optimieren, Schmerzen zu minimieren, den Bewegungsumfang zu maximieren und zur sportlichen Aktivität zurückzukehren.

Die Tatsache, dass auf eine beschleunigte Rehabilitation gesetzt wird, bei der der Patient einem Kraft- und Propriozeptionstraining mit einem hohen Anspruch an Fähigkeiten unterzogen wird, um die Präzision in Stabilität und Gelenkposition zu erhöhen, macht es erforderlich, dass das Übungsprogramm die Behandlung durch eine qualifizierte Fachkraft überwacht das Gebiet.

Nach Angaben der American Association of Shoulder and Elbow Therapists besteht die Rehabilitation nach einer kapsulolabralen Schulterarthroskopie aus drei Phasen. Die erste Phase konzentriert sich auf den maximalen Schutz der chirurgischen Nähte. Die zweite Phase konzentriert sich auf das Erreichen eines funktionellen Gelenkbereichs, einer submaximalen Kraft und einer dynamischen Stabilisierung; und die dritte Phase basiert auf der Verbesserung der neuromuskulären Funktion, der Steigerung der Kraft, der Maximierung der Gelenkreichweite und der Rückkehr des Patienten zu seinen täglichen Aktivitäten und Sportübungen.

Die aktuelle Herausforderung auf diesem Gebiet besteht darin, ein individualisiertes therapeutisches Bewegungsprogramm zu entwerfen, das die Unterschiede in den Ausgangsfaktoren zwischen den verschiedenen Individuen, die Verbindung zwischen der Verringerung der Symptome und der Rückkehr zur Arbeit und/oder sportlichen Aktivität, das individuelle Potenzial, die und die Verbindung zwischen dem Schutz von Geweben und der Maximierung von Kapazitäten; um die Ergebnisse der Wiederherstellung zu optimieren.

Aus diesen Gründen ist das Hauptziel dieser Studie die Bewertung der Wirksamkeit eines überwachten therapeutischen Mehrkomponenten-Übungsprogramms zur Verringerung der multivariablen Ermüdung bei Patienten mit Instabilität des Glenohumeralgelenks.