Miglioramento della fatica nella spalla instabile attraverso un programma di esercizi terapeutici in fisioterapia

L'articolazione gleno-omerale presenta un'alta incidenza di lussazione (15,3 - 56,3 per 100.000 persone all'anno), che è spesso accompagnata da lesioni al labbro glenoideo, che aumenta il numero di pazienti con instabilità gleno-omerale cronica. Tuttavia, c'è una grande controversia quando si tratta di dare una definizione chiara e concordata tra gli esperti, poiché il termine "instabilità gleno-omerale ricorrente" è stato utilizzato nella letteratura scientifica per comprendere una moltitudine di termini come lussazione, sublussazione, apprensione e instabilità.

I due punti comuni riscontrati nella maggior parte delle definizioni sono il disagio e l'eccessiva traslazione della testa omerale nella fossa glenoidea.

Tradizionalmente, la biomeccanica ha attribuito l'instabilità gleno-omerale a difetti strutturali, indicando la perdita ossea nella cavità glenoidea e la lesione di Hill-Sachs come cause principali. Tuttavia, è stato dimostrato che schemi anomali di attivazione muscolare dei muscoli periarticolari della spalla possono essere la causa di detta instabilità senza che vi sia la necessità di un danno strutturale.

Tenendo conto di quest'ultima precisazione, nel 2020 è stato raggiunto un consenso tra vari esperti nel campo della chirurgia della spalla per stabilire uno standard nella classificazione dell'instabilità funzionale della spalla (FSI), suddividendola in due grandi gruppi definiti FSI posizionali, quando la la sublussazione o lussazione della spalla si verifica durante il movimento del braccio e si riduce quando si ritorna alla posizione neutra; e FSI non posizionale, quando questa lussazione gleno-omerale si verifica con la spalla in posizione neutra.

Inoltre, viene effettuata una suddivisione in base alla capacità del paziente di controllare il verificarsi dell'evento: quelli controllabili, quando il soggetto è in grado di produrre e ridurre la lussazione volontariamente, quasi senza sintomi; e incontrollabile quando l'episodio di instabilità si verifica involontariamente, causando dolore più intenso e impotenza funzionale.

In un'analisi più dettagliata di individui affetti da instabilità funzionale della spalla, l'elettromiografia ha riscontrato un aumento dell'attività nei muscoli che stabilizzano la testa omerale e una diminuzione dell'attività in quelli responsabili della mobilità. Allo stesso modo, durante l'elevazione del braccio è stata riscontrata una diminuzione della rotazione scapolare soprainterna, che genera una discesa della testa omerale, che aumenta se è accompagnata da iperlassità legamentosa.

La mancanza di stabilità gleno-omerale può generare un'ampia varietà di segni e sintomi come dolore, mobilità limitata, perdita di forza, kinesiofobia e una continua sensazione di instabilità. A tutto ciò si aggiunge la fatica, la cui diagnosi precoce può svolgere un ruolo molto rilevante nella prevenzione delle lesioni alla spalla, ma la sua valutazione è una grande sfida poiché il termine fatica racchiude diverse variabili.

La variabile cinematica si riferisce sia alla mancanza di stabilità per sollevare l'arto superiore sia alla perdita di velocità di movimento. Il monitoraggio della velocità durante l'esecuzione del compito affidato può essere utile per stimare il numero di ripetizioni che il paziente può eseguire prima che compaia il cedimento muscolare.

La variabile fisiologica si riferisce all'incapacità di generare adenosina trifosfato (ATP) per mantenere un movimento nel tempo. Questa insufficienza di substrato metabolico è solitamente la causa del cosiddetto affaticamento neuromuscolare, che ha due assi principali, affaticamento centrale e affaticamento periferico.

La variabile psicometrica può manifestarsi a livello comportamentale, con una diminuzione della precisione nel lavoro svolto; ea livello psicologico, con una sensazione di spossatezza, debolezza e demotivazione. Questo genera una sopravvalutazione della percezione dello sforzo e, in definitiva, una riduzione delle prestazioni fisiche.

Oltre alla differenziazione di queste tre variabili, nell'affrontare il problema della fatica, si deve tener conto che esistono differenze significative legate all'età e al sesso.

Prendendo come riferimento questi risultati, e sottolineando il fatto che la fatica è in grado di alterare il ruolo degli stabilizzatori statici e dinamici della testa omerale, esistono già diversi studi che suggeriscono la necessità di analizzarla in modo più approfondito e stabilire una prevenzione condivisa e protocolli riabilitativi in ​​relazione all'instabilità gleno-omerale.

L'esercizio fisico gioca un ruolo fondamentale in questa patologia, sia nell'approccio conservativo, che solitamente è la prima scelta, sia nella riabilitazione dopo l'approccio chirurgico; poiché è stato dimostrato che un programma di esercizi terapeutici ottimizza la funzione degli stabilizzatori dinamici che sono essenziali nel mantenimento della stabilità gleno-omerale.

Nell'approccio conservativo, il programma Watson si concentra sull'acquisizione del controllo motorio e della stabilità nelle articolazioni gleno-omerale e scapolo-toracica; e presenta sei fasi che progrediscono nell'arco di 12 settimane con il rafforzamento dei muscoli assioscapolari, della cuffia dei rotatori e del deltoide, fino a quando il paziente è incluso nelle sue attività quotidiane e sportive.

Questo intervento ha mostrato miglioramenti significativi rispetto ad altri programmi come il Rockwood nel Western Ontario Shoulder Instability Index, nella riduzione del dolore, nella forza flessoria e nella coordinazione scapolare.

All'interno di questo approccio non chirurgico, il programma SINEX si basa su 12 settimane di esercizi neuromuscolari supervisionati da un fisioterapista con una progressione attraverso 7 livelli in cui forza, coordinazione, equilibrio e propriocezione, nonché l'integrazione di questi schemi nelle attività funzionali. Questo intervento ha riportato miglioramenti significativi rispetto ad altri interventi come il programma HOMEX, soprattutto nell'apprensione e nella capacità di svolgere attività sportive.

Inoltre, è stata analizzata l'influenza del programma di esercizi conservativi WIP1 di 12 settimane, attraverso il teleconsulto, sull'instabilità atraumatica della spalla. Questo programma ha 6 fasi che passano attraverso l'acquisizione del controllo motorio scapolare, la tonificazione dei muscoli periarticolari, il controllo dei diversi piani di movimento e l'integrazione dei modelli di movimento in specifici compiti individualizzati; riportando miglioramenti significativi in ​​termini di stabilità, funzionalità della spalla, forza e punteggi su questionari specifici.

Quando l'approccio conservativo non ha successo, c'è qualche trauma nella storia clinica o ci sono lesioni concomitanti come Hill-Sachs o Bankart, vengono utilizzate tecniche chirurgiche artroscopiche, consistenti nella riduzione della capsula articolare, poiché è stato dimostrato che riportano migliori risultati a lungo termine e una minore incidenza di recidiva.

Dopo l'intervento chirurgico, è necessaria una precoce mobilizzazione supervisionata dell'articolazione interessata per ottimizzare i risultati dell'intervento, ridurre al minimo il dolore, massimizzare l'ampiezza di movimento e tornare all'attività sportiva.

Il fatto di scommettere sulla riabilitazione accelerata, in cui il paziente è sottoposto ad un allenamento di forza e propriocezione con un'elevata richiesta di abilità, per aumentare la precisione nella stabilità e nella posizione articolare, rende necessario che il trattamento del programma di esercizi sia supervisionato da un professionista qualificato in l'area.

Secondo l'American Association of Shoulder and Elbow Therapists, la riabilitazione dopo l'artroscopia di riparazione della spalla capsulo-labrale consiste in tre fasi. La prima fase si concentra sulla massima protezione delle suture chirurgiche. La seconda fase si concentra sul raggiungimento della gamma articolare funzionale, della forza submassimale e della stabilizzazione dinamica; e la terza fase si basa sul miglioramento della funzione neuromuscolare, sull'aumento della forza, sulla massimizzazione della gamma articolare e sul ritorno del paziente alle attività quotidiane e alla pratica sportiva.

La sfida attuale in questo campo è progettare un programma di esercizio terapeutico individualizzato che tenga conto delle differenze nei fattori iniziali tra i diversi individui, dell'unione tra la riduzione dei sintomi e il ritorno al lavoro e/o all'attività sportiva, del potenziale individuale, e la congiunzione tra protezione dei tessuti e massimizzazione delle capacità; al fine di ottimizzare i risultati del recupero.

Per questi motivi, l'obiettivo principale di questo studio è valutare l'efficacia di un programma di esercizio terapeutico multicomponente supervisionato nel ridurre l'affaticamento multivariabile nei pazienti con instabilità dell'articolazione gleno-omerale.