Melhora da Fadiga no Ombro Instável Através de um Programa de Exercícios Terapêuticos em Fisioterapia

A articulação glenoumeral apresenta alta incidência de luxação (15,3 - 56,3 por 100.000 pessoas por ano), muitas vezes acompanhada de lesão do lábio glenoidal, o que aumenta o número de pacientes com instabilidade glenoumeral crônica. No entanto, há grande controvérsia quando se trata de dar uma definição clara e consensual entre os especialistas, uma vez que o termo "instabilidade glenoumeral recorrente" tem sido utilizado na literatura científica para englobar uma infinidade de termos como luxação, subluxação, apreensão e instabilidade.

Os dois pontos comuns encontrados na maioria das definições são desconforto e translação excessiva da cabeça do úmero na fossa glenoidal.

Tradicionalmente, a biomecânica tem atribuído a instabilidade glenoumeral a defeitos estruturais, apontando a perda óssea na cavidade glenoidal e a lesão de Hill-Sachs como suas principais causas. No entanto, foi demonstrado que padrões anormais de ativação muscular dos músculos periarticulares do ombro podem ser a causa dessa instabilidade sem que haja necessidade de dano estrutural.

Tendo em conta este último esclarecimento, em 2020 foi alcançado um consenso entre vários especialistas na área da cirurgia do ombro para estabelecer um padrão na classificação da instabilidade funcional do ombro (FSI), dividindo-a em dois grandes grupos definidos como FSI posicional, quando o a subluxação ou luxação do ombro ocorre durante o movimento do braço e é reduzida ao retornar à posição neutra; e FSI não posicional, quando essa luxação glenoumeral ocorre com o ombro em posição neutra.

Adicionalmente, é feita uma subdivisão com base na capacidade do paciente de controlar a ocorrência do evento: os controláveis, quando o sujeito é capaz de produzir e reduzir o deslocamento voluntariamente, quase sem sintomas; e incontrolável quando o episódio de instabilidade ocorre involuntariamente, causando dor mais intensa e impotência funcional.

Em uma análise mais detalhada de indivíduos com instabilidade funcional do ombro, a eletromiografia encontrou aumento da atividade nos músculos que estabilizam a cabeça do úmero e diminuição da atividade nos responsáveis ​​pela mobilidade. Da mesma forma, foi encontrada diminuição da rotação superointerna da escápula durante a elevação do braço, gerando uma descida da cabeça do úmero, que é aumentada se for acompanhada de hiperfrouxidão ligamentar.

A falta de estabilidade glenoumeral pode gerar uma grande variedade de sinais e sintomas como dor, limitação da amplitude de movimento, perda de força, cinesiofobia e sensação contínua de instabilidade. Somado a tudo isso está a fadiga, cuja detecção precoce pode ter um papel muito relevante na prevenção de lesões no ombro, mas sua avaliação é um grande desafio visto que o termo fadiga engloba diversas variáveis.

A variável cinemática refere-se tanto à falta de estabilidade para elevar o membro superior quanto à perda da velocidade do movimento. O monitoramento da velocidade durante a execução da tarefa confiada pode ser útil para estimar o número de repetições que o paciente pode realizar antes que a falha muscular apareça.

A variável fisiológica refere-se à incapacidade de gerar trifosfato de adenosina (ATP) para manter um movimento ao longo do tempo. Essa insuficiência de substrato metabólico costuma ser a causa da chamada fadiga neuromuscular, que tem dois eixos principais, fadiga central e fadiga periférica.

A variável psicométrica pode manifestar-se ao nível comportamental, com diminuição da precisão no trabalho realizado; e a nível psicológico, com sensação de esgotamento, fraqueza e desmotivação. Isso gera uma superestimação da percepção de esforço e, em última análise, uma redução no desempenho físico.

Além da diferenciação dessas três variáveis, ao abordar o problema da fadiga, deve-se levar em consideração que existem diferenças significativas relacionadas à idade e ao sexo.

Tomando estes achados como referência, e enfatizando o fato de que a fadiga é capaz de alterar o papel dos estabilizadores estáticos e dinâmicos da cabeça umeral, já existem vários estudos que sugerem a necessidade de analisá-la com maior profundidade e estabelecer estratégias de prevenção e protocolos de reabilitação em relação à instabilidade glenoumeral.

O exercício tem papel fundamental nessa patologia, tanto na abordagem conservadora, que costuma ser a primeira escolha, quanto na reabilitação após a abordagem cirúrgica; já que foi comprovado que um programa de exercícios terapêuticos otimiza a função dos estabilizadores dinâmicos, essenciais na manutenção da estabilidade glenoumeral.

Na abordagem conservadora, o programa Watson concentra-se em obter controle motor e estabilidade nas articulações glenoumeral e escapulotorácica; e apresenta seis fases que progridem ao longo de 12 semanas com o fortalecimento dos músculos axioscapulares, manguito rotador e deltóide, até a inclusão do paciente em suas atividades de vida diária e esportivas.

Esta intervenção mostrou melhorias significativas em comparação com outros programas, como o Rockwood no Western Ontario Shoulder Instability Index, na redução da dor, na força dos flexores e na coordenação escapular.

Dentro desta abordagem não cirúrgica, o programa SINEX assenta em 12 semanas de exercícios neuromusculares supervisionados por um fisioterapeuta com uma progressão por 7 níveis em que se abordam a força, coordenação, equilíbrio e proprioceção, bem como a integração destes padrões nas atividades funcionais. Esta intervenção relatou melhorias significativas em comparação com outras intervenções como o programa HOMEX, especialmente na apreensão e na capacidade de realizar atividades esportivas.

Além disso, foi analisada a influência do programa de exercícios conservadores WIP1 de 12 semanas, por meio de teleconsulta, na instabilidade atraumática do ombro. Este programa tem 6 etapas que passam por ganhar controle motor escapular, tonificar os músculos periarticulares, controlar os diferentes planos de movimento e integrar padrões de movimento em tarefas específicas individualizadas; relatando melhorias significativas na estabilidade, função do ombro, força e pontuações em questionários específicos.

Quando a abordagem conservadora não obtém sucesso, há algum trauma na história clínica ou há lesões concomitantes como Hill-Sachs ou Bankart, são utilizadas técnicas cirúrgicas artroscópicas, que consistem na redução da cápsula articular, pois foi demonstrado que relatam melhores resultados a longo prazo e menor incidência de recorrência.

Após a cirurgia, a mobilização supervisionada precoce da articulação envolvida é necessária para otimizar os resultados da intervenção, minimizar a dor, maximizar a amplitude de movimento e retornar à atividade esportiva.

O facto de apostar na reabilitação acelerada, em que o paciente é submetido a treinos de força e propriocepção com elevada exigência de competências, para aumentar a precisão na estabilidade e posição articular, torna necessário que o tratamento do programa de exercícios seja supervisionado por um profissional qualificado em a área.

De acordo com a Associação Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo, a reabilitação após a artroscopia de reparo capsulolabral do ombro consiste em três fases. A primeira fase concentra-se na proteção máxima das suturas cirúrgicas. A segunda fase concentra-se em alcançar amplitude articular funcional, força submáxima e estabilização dinâmica; e a terceira fase baseia-se na melhora da função neuromuscular, aumento da força, maximização da amplitude articular e retorno do paciente às suas atividades diárias e prática esportiva.

O desafio atual neste campo é desenhar um programa de exercícios terapêuticos individualizado que tenha em conta as diferenças nos fatores iniciais entre os diferentes indivíduos, a união entre a redução dos sintomas e o retorno ao trabalho e/ou atividade esportiva, potencial individual, e a conjunção entre a proteção dos tecidos e a maximização das capacidades; para otimizar os resultados da recuperação.

Por essas razões, o objetivo principal deste estudo é avaliar a eficácia de um programa de exercícios terapêuticos multicomponentes supervisionados na redução da fadiga multivariada em pacientes com instabilidade da articulação glenoumeral.