Effekten af ​​AUDIT og feedback på dækning af pneumokokvaccination

Baggrund og begrundelse:

I marts 2020 offentliggjorde INTEGO-gruppen en undersøgelse af pneumokokvaccinationsstatus i Flandern (De Burghgraeve et al. Forekomsten af ​​nedre luftvejsinfektioner og pneumokokvaccinationsstatus hos voksne i den flamske primærpleje. 2020, Acta Clin Belg. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). I modsætning til pædiatrisk vaccination er der en lav pneumokokvaccinationsdækningsgrad (VCR) hos voksne i Flandern (187/1000 risikopatienter), hvilket muligvis er et folkesundhedsproblem. For nylig offentliggjorde det belgiske overordnede sundhedsråd en ny videnskabelig anbefaling om pneumokokvaccination hos voksne (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb). Det kan være en fordel at bruge INTEGO-registret til at overvåge og forbedre vaccinationsdækningsgraden. Dette kunne gøres ved at inkludere AUDIT og feedback (A&F) loops for at evaluere og forbedre kvaliteten af ​​den behandling, der ydes til patienterne. A&F er en velkendt kvalitetsintervention, der ifølge den sidste Cochrane-gennemgang fører til "små, men potentielt vigtige forbedringer i professionel praksis" (Ivers N et al. Audit og feedback: effekter på professionel praksis og sundhedsydelser. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Desuden vil de data, der genereres af denne undersøgelse, også understøtte implementeringen af ​​et offentligt finansieret program for pneumokokvaccination til ældre voksne i Flandern og generere de nødvendige data og indsigt for at forberede lanceringen af ​​fremtidige pneumokokvacciner i Belgien. Derfor vil denne undersøgelse undersøge effekten af ​​A&F på pneumokokvaccinationsdækning hos voksne i risikogruppen i almen praksis.

Design:

Denne undersøgelse vil være et klynge-randomiseret forsøg: praksis i den primære pleje vil blive randomiseret og opdelt i en kontrol- og interventionsgruppe. Tildeling af kontrol- og interventionsgrupper vil ske ved simpel balanceret randomisering (1:1).

Mål:

Det primære studiemål vil være at vurdere effekten af ​​"klinisk AUDIT og feedback" loops på dækningsgraden for pneumokokvaccination hos voksne i risikogruppen i almen praksis. Sekundære mål vil være at undersøge, om stigningen i vaccinationsdækningsgrad (VCR) efter implementering af A&F-loops er forskellig i specifikke undergrupper (risikogrupper, mænd/kvinder, alder, rygestatus).

Intervention:

Standardiserede automatiske AUDITs er tilgængelige i de fleste EPJ-systemer i Belgien. Feedback er på den anden side kun tilgængelig i specifikke registreringsnetværk. Ved undersøgelsens baseline vil præstationen i INTEGO-praksis blive målt. Derefter vil en standardiseret klinisk AUDIT for at identificere patienter, der kan have gavn af pneumokokvaccination, blive implementeret i EPJ for alle INTEGO-praksis. Feedbacken vil kun blive implementeret i indsatsgruppen. Som dette vil vi være i stand til at se effekten af ​​individualiseret udvidet feedback på pneumokokvaccinationsdækning oven på en standardiseret automatiseret klinisk AUDIT. Dette er vigtigt at vide, fordi organiseringen af ​​feedback kræver meget mere indsats og ikke let kan skaleres op til praksis uden for registreringsnetværket. Så når der ses en betydelig effekt af feedback på vaccinationsdækningen, vil dette have en vigtig indflydelse på politikken for fremtidig proaktiv pleje.

Interventionsgruppe:

INTEGO-praksisen, der vil blive tildelt interventionsgruppen, vil modtage en udvidet elektronisk feedbackrapport med flere komponenter, direkte implementeret i deres EPJ, om pneumokokvaccinationsdækningen hos voksne i risikogruppen i deres praksis ('push-system'). Der vil være en direkte forbindelse mellem praksisens EPJ og et SAS visuelt analyseværktøj i Healthdata-miljøet (single-sign-on forbindelse), som viser den udvidede feedback. Denne rapport vil være tilgængelig ved baseline og opdateret hver anden måned baseret på den aktuelle situation. De vil være i stand til at se ydeevnen af ​​deres lægecenter, benchmarked til den gennemsnitlige videobåndoptager for de 10 % bedst ydende centre i INTEGO-netværket. Pneumokok-VCR vil blive præsenteret i de tre risikogrupper som defineret i berettigelseskriterierne. Formålet med push-systemet er at involvere deltagende praktiserende læger og aktivt at rette deres opmærksomhed mod opgaven.

Den udvidede feedbackrapport vil blive leveret i form af handlingsplaner og mål bestående af flere komponenter:

• Auditets præstationsresultater vil blive sammenlignet med gennemsnittet af de 10 % bedst præsterende i henhold til den opnåelige benchmarks of care (ABC)-metoden (Weissman NW et al. Opnåelige benchmarks for pleje: ABC'erne for benchmarking. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• En lav kognitiv belastning af feedbacken, hvor resultaterne vil blive præsenteret ved hjælp af grafer og uden nogen dybdegående elementer.
• Vejledning i, hvordan man implementerer proaktive strategier for at forbedre vaccinationsdækningsgraden ved at bruge den kliniske AUDIT, der er tilgængelig i deres EPJ.
• Links til sygdomsspecifikke retningslinjer. I et andet trin vil de praktiserende læger finde en klinisk AUDIT i det statistiske modul i deres EPJ. AUDIT er dybest set en søgning efter patienter i praksispopulationen, der anvender veldefinerede kriterier. Tre søgninger vil være tilgængelige baseret på risikogrupperne som defineret i berettigelseskriterierne. Når de praktiserende læger foretager søgningerne, får de en liste over patienter, der er berettiget til pneumokokvaccination, og som ikke er vaccineret mod pneumokokinfektioner. Baseret på denne liste kan de udføre handlinger i deres EPJ, som at lægge en opgave i de enkelte patienters individuelle filer eller sende en invitation til vaccination og en recept til de udvalgte patienter.

Kontrolgruppe:

hvert praktiserende center, der er tilknyttet kontrolgruppen, vil kun have adgang til den kliniske AUDIT for at identificere patienter, der kan have gavn af en pneumokokvaccination. Lægecentre i kontrolgruppen modtager ikke en udvidet feedbackrapport ved baseline og hver 2. måned efterfølgende.

Prøvestørrelse:

I alt vil 36 praktiserende centre blive inkluderet eller 18 centre i hver gruppe for at måle en absolut stigning på 100/1000 risikopatienter i vores primære resultat (80 % effekt, alfa på 0,05) startende fra en baseline vaccinationsdækningsgrad på 200/ 1000.

Tildeling af interventioner

Sekvensgenerering:

Tildeling af kontrol- og interventionsgrupper vil ske ved simpel balanceret randomisering (1:1). Tilmelding af praksis baseret på ind- og udelukkelseskriterierne vil blive udført af forsker A, som er en del af forsøget. Dette vil generere en nummereret liste over de støtteberettigede praksisser. Forsker B vil selvstændigt tildele numre (betegner en specifik praksis) til enten kontrol- eller interventionsgruppen ved hjælp af en computergenereret liste over tilfældige tal, dvs. simpel randomisering.

Skjulningsmekanisme:

Forsker B vil forberede forseglede, uigennemsigtige konvolutter indeholdende et papir, der tildeler et specifikt praksisnummer til en undersøgelsesgruppe, baseret på denne tilfældigt genererede nummersekvens. Processen med klargøring af kuverter frem til forsegling og opbevaring i et aflåst rum vil blive videofilmet af forsker B, som derefter vil blive udelukket fra alle andre aspekter af forsøget. Tildelingspapirer bør aldrig være synlige, kun kuverterne og numrene på dem. Videoen vil blive gemt på en ekstern enhed, som lægges i det aflåste rum.

Efter tilmelding til praksis vil forsker A få adgang til det låste rum med konvolutterne og gennemgå den medfølgende video for at sikre korrekt konvolutforberedelse. Uden at åbne eller pille ved brevene vil forsker A skrive den relevante postadresse på den respektive kuvert baseret på deres nummererede liste over praksis. Konvolutterne vil kun blive åbnet af praksis, hvis de har en ubrudt forsegling. Denne protokol er tilpasset fra Radford et al. (Radford JA et al. Effektiviteten af ​​low-Dye taping til kortvarig behandling af plantar hælsmerter: et randomiseret forsøg. BMC muskel- og skeletlidelse. 2006;7:64).

Statistiske metoder:

Statistiske metoder for primære og sekundære resultater SAS og R vil blive brugt til analyse og til graferne for feedbacken. Til denne undersøgelse vil data kun blive brugt på et aggregeret niveau (pr. lægecenter). Der vil ikke blive udført analyser på patientniveau.

For at evaluere effekten af ​​interventionen på de primære og sekundære resultatmål, vil en logistisk generaliserede estimeringsligninger (GEE) model blive brugt. Denne model er valgt, fordi den kan undersøge den gennemsnitlige respons af en intervention på befolkningsniveau. Effekten af ​​interventionen vil blive præsenteret som forskellen i proportioner sammen med dets 95 % konfidensinterval.

Konklusion:

Dataene genereret af denne undersøgelse vil også understøtte implementeringen af ​​et offentligt finansieret program for pneumokokvaccination til ældre voksne i Flandern og generere de nødvendige data og indsigt for at forberede lanceringen af ​​fremtidige pneumokokvacciner i Belgien.