L'effet de l'AUDIT et des commentaires sur la couverture vaccinale contre le pneumocoque

Contexte et justification:

En mars 2020, le groupe INTEGO a publié une étude sur le statut vaccinal contre le pneumocoque en Flandre (De Burghgraeve et al. L'incidence des infections des voies respiratoires inférieures et le statut vaccinal contre le pneumocoque chez les adultes en soins primaires flamands. 2020, Acta Clin Belg. (DOI : 10.1080/17843286.2020.1735113)). Contrairement à la vaccination pédiatrique, il y a un faible taux de couverture vaccinale antipneumococcique (VCR) chez les adultes en Flandre (187/1000 patients à risque), ce qui est peut-être un problème de santé publique. Récemment, le Conseil Supérieur de la Santé belge a publié une nouvelle recommandation scientifique sur la vaccination antipneumococcique chez les adultes (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb.pdf). Il pourrait être avantageux d'utiliser le registre INTEGO pour suivre et améliorer le taux de couverture vaccinale. Cela pourrait être fait en incluant des boucles d'AUDIT et de rétroaction (A&F) pour évaluer et améliorer la qualité des soins prodigués aux patients. A&F est une intervention de qualité bien connue qui, selon la dernière revue Cochrane, conduit à des "améliorations mineures mais potentiellement importantes dans la pratique professionnelle" (Ivers N et al. Audit et retour d'expérience : effets sur la pratique professionnelle et les résultats des soins de santé. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). En outre, les données générées par cette étude soutiendront également la mise en œuvre d'un programme financé par des fonds publics pour la vaccination antipneumococcique des personnes âgées en Flandre et généreront les données et les informations nécessaires pour préparer les lancements de futurs vaccins antipneumococciques en Belgique. Par conséquent, cette étude examinera l'effet de l'A&F sur la couverture vaccinale contre le pneumocoque chez les adultes à risque en médecine générale.

Conception:

Cette étude sera un essai randomisé en grappes : les pratiques de soins primaires seront randomisées et divisées en un groupe témoin et un groupe d'intervention. L'attribution des groupes de contrôle et d'intervention se fera par simple randomisation équilibrée (1:1).

Objectifs:

L'objectif principal de l'étude sera d'évaluer l'effet des boucles « AUDIT clinique et rétroaction » sur le taux de couverture vaccinale contre le pneumocoque chez les adultes à risque en médecine générale. Les objectifs secondaires seront d'explorer si l'augmentation du taux de couverture vaccinale (VCR) après la mise en place des boucles A&F est différente dans des sous-groupes spécifiques (groupes à risque, hommes/femmes, âge, statut tabagique).

Intervention:

Des AUDIT automatisés standardisés sont disponibles dans la plupart des systèmes EHR en Belgique. Les commentaires, en revanche, ne sont disponibles que dans des réseaux d'enregistrement spécifiques. Au départ de l'étude, la performance dans les pratiques INTEGO sera mesurée. Par la suite, un AUDIT clinique standardisé pour identifier les patients susceptibles de bénéficier d'une vaccination contre le pneumocoque sera mis en œuvre dans le DSE de tous les cabinets INTEGO. La rétroaction ne sera mise en œuvre que dans le groupe d'intervention. Ainsi, nous pourrons voir l'effet d'un retour d'information étendu individualisé sur la couverture vaccinale contre le pneumocoque en plus d'un AUDIT clinique automatisé standardisé. Il est important de le savoir car l'organisation du retour d'information demande beaucoup plus d'efforts et ne peut pas être facilement étendue à des pratiques extérieures au réseau d'enregistrement. Ainsi, lorsqu'un effet significatif de la rétroaction est observé sur la couverture vaccinale, cela aurait un impact important sur la politique de soins proactifs futurs.

Groupe d'intervention :

les cabinets INTEGO qui seront affectés au groupe d'intervention recevront un rapport de rétroaction électronique étendu avec de multiples composantes, directement implémenté dans leur DSE, sur la couverture vaccinale contre le pneumocoque chez les adultes à risque dans leur cabinet ("système push"). Il y aura une connexion directe entre le DSE du cabinet et un outil d'analyse visuelle SAS dans l'environnement Healthdata (connexion à authentification unique), qui affichera les commentaires étendus. Ce rapport sera disponible au départ et mis à jour tous les deux mois en fonction de la situation actuelle. Ils pourront voir les performances de leur centre GP, comparées au VCR moyen des 10 % de centres les plus performants du réseau INTEGO. Le magnétoscope pneumococcique sera présenté dans les trois groupes de risque tels que définis dans les critères d'éligibilité. L'objectif du système push est d'impliquer les médecins généralistes participants et de diriger activement leur attention vers la tâche à accomplir.

Le rapport de rétroaction étendu sera livré sous la forme de plans d'action et d'objectifs composés de plusieurs éléments :

• Les résultats de performance de l'audit seront comparés à la moyenne des 10 % des meilleurs élèves selon la méthode des repères de soins réalisables (ABC) (Weissman NW et al. Des repères de soins réalisables : l'ABC du benchmarking. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• Une faible charge cognitive du feedback où les résultats seront présentés à l'aide de graphiques et sans éléments de profondeur.
• Conseils sur la façon de mettre en œuvre des stratégies proactives pour améliorer le taux de couverture vaccinale en utilisant l'AUDIT clinique disponible dans leur DSE.
• Liens vers des directives spécifiques à la maladie. Dans un second temps les médecins généralistes trouveront un AUDIT clinique dans le module statistique de leur DSE. L'AUDIT est essentiellement une recherche de patients dans la population de la pratique qui s'applique à des critères bien définis. Trois recherches seront disponibles en fonction des groupes à risque tels que définis dans les critères d'éligibilité. Lorsque les médecins généralistes effectueront les recherches, ils obtiendront une liste de patients éligibles à la vaccination contre le pneumocoque, qui n'ont pas été vaccinés contre les infections à pneumocoque. Sur la base de cette liste, ils peuvent effectuer des actions dans leur DSE, comme mettre une tâche dans les dossiers individuels des patients sélectionnés ou envoyer une invitation à la vaccination et une ordonnance aux patients sélectionnés.

Groupe de contrôle:

chaque centre de médecine générale affecté au groupe de contrôle n'aura accès qu'à l'AUDIT clinique pour identifier les patients susceptibles de bénéficier d'une vaccination contre le pneumocoque. Les centres de médecins généralistes du groupe témoin ne recevront pas de rapport de rétroaction étendu au départ et tous les 2 mois par la suite.

Taille de l'échantillon:

Au total, 36 centres de médecins généralistes seront inclus, soit 18 centres dans chaque groupe pour mesurer une augmentation absolue de 100/1000 patients à risque dans notre critère de jugement principal (puissance de 80 %, alpha de 0,05) à partir d'un taux de couverture vaccinale de base de 200/ 1000.

Affectation des interventions

Génération de séquence :

L'attribution des groupes de contrôle et d'intervention se fera par simple randomisation équilibrée (1:1). L'inscription des pratiques sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion sera effectuée par le chercheur A, qui fait partie de l'essai. Cela générera une liste numérotée des pratiques éligibles. Le chercheur B attribuera, de manière indépendante, des numéros (indiquant une pratique spécifique) aux groupes de contrôle ou d'intervention au moyen d'une liste de nombres aléatoires générée par ordinateur, c'est-à-dire une simple randomisation.

Mécanisme de dissimulation :

Le chercheur B préparera des enveloppes scellées et opaques contenant un document qui attribue un numéro de pratique spécifique à un groupe d'étude, sur la base de cette séquence de numéros générée au hasard. Le processus de préparation de l'enveloppe jusqu'au scellement et au stockage dans un compartiment verrouillé sera filmé par le chercheur B, qui sera ensuite exclu de tout autre aspect de l'essai. Les papiers d'allocation ne doivent jamais être visibles, seulement les enveloppes et les numéros dessus. La vidéo sera stockée sur un appareil externe, qui sera mis dans le compartiment verrouillé.

Après l'inscription à la pratique, le chercheur A accédera au compartiment verrouillé avec les enveloppes et visionnera la vidéo d'accompagnement pour assurer la bonne préparation des enveloppes. Sans ouvrir ni altérer les lettres, le chercheur A inscrira l'adresse postale appropriée sur l'enveloppe respective, en fonction de sa liste numérotée de pratiques. Les enveloppes ne seront ouvertes par les cabinets que si elles portent un sceau intact. Ce protocole est adapté de Radford et al. (Radford JA et al. Efficacité du ruban adhésif à faible colorant pour le traitement à court terme de la douleur plantaire au talon : un essai randomisé. Trouble musculosquelettique BMC. 2006;7:64).

Méthodes statistiques:

Les méthodes statistiques pour les résultats primaires et secondaires SAS et R seront utilisées pour l'analyse et pour les graphiques de la rétroaction. Pour cette étude, les données ne seront utilisées qu'à un niveau agrégé (par centre de médecine générale). Aucune analyse ne sera effectuée au niveau du patient.

Pour évaluer l'effet de l'intervention sur les mesures de résultats primaires et secondaires, un modèle logistique d'équations d'estimation généralisées (GEE) sera utilisé. Ce modèle est choisi parce qu'il peut étudier la réponse moyenne d'une intervention au niveau de la population. L'effet de l'intervention sera présenté comme la différence des proportions avec son intervalle de confiance à 95 %.

Conclusion:

Les données générées par cette étude soutiendront également la mise en œuvre d'un programme financé par des fonds publics pour la vaccination antipneumococcique des personnes âgées en Flandre et généreront les données et les informations nécessaires pour préparer les lancements de futurs vaccins antipneumococciques en Belgique.