Het effect van AUDIT en feedback op de dekking van pneumokokkenvaccinatie

Achtergrond en grondgedachte:

In maart 2020 publiceerde de INTEGO-groep een studie over de pneumokokkenvaccinatiestatus in Vlaanderen (De Burghgraeve et al. De incidentie van lageluchtweginfecties en pneumokokkenvaccinatiestatus bij volwassenen in de Vlaamse eerste lijn. 2020, Acta Clin België. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). In tegenstelling tot kindervaccinatie is er in Vlaanderen een lage pneumokokkenvaccinatiegraad (VCR) bij volwassenen (187/1000 risicopatiënten), wat mogelijk een probleem voor de volksgezondheid is. Onlangs publiceerde de Belgische Hoge Gezondheidsraad een nieuwe wetenschappelijke aanbeveling over pneumokokkenvaccinatie bij volwassenen (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb.pdf). Het kan nuttig zijn om het INTEGO-register te gebruiken om de vaccinatiegraad te monitoren en te verbeteren. Dit zou kunnen worden gedaan door AUDIT en feedback (A&F) loops op te nemen om de kwaliteit van de zorg aan patiënten te evalueren en te verbeteren. A&F is een bekende kwaliteitsinterventie die volgens de laatste Cochrane-review leidt tot "kleine maar potentieel belangrijke verbeteringen in de beroepspraktijk" (Ivers N et al. Audit en feedback: effecten op de beroepspraktijk en zorguitkomsten. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Bovendien zullen de gegevens die door deze studie worden gegenereerd ook de implementatie van een door de overheid gefinancierd programma voor pneumokokkenvaccinatie voor ouderen in Vlaanderen ondersteunen en de nodige gegevens en inzichten genereren om de lancering van toekomstige pneumokokkenvaccins in België voor te bereiden. Daarom zal deze studie het effect van A&F op de pneumokokkenvaccinatiegraad bij risicovolwassenen in de huisartsenpraktijk onderzoeken.

Ontwerp:

Deze studie wordt een cluster-gerandomiseerde studie: huisartspraktijken worden gerandomiseerd en verdeeld in een controle- en interventiegroep. Toewijzing van controle- en interventiegroepen zal gebeuren door middel van eenvoudige evenwichtige randomisatie (1:1).

Doelstellingen:

Het primaire doel van de studie zal zijn om het effect te beoordelen van "klinische AUDIT en feedback"-loops op de pneumokokkenvaccinatiegraad bij risicovolwassenen in de huisartsenpraktijk. Secundaire doelstellingen zullen zijn om te onderzoeken of de toename van de vaccinatiegraad (VCR) na implementatie van A&F-loops verschilt in specifieke subgroepen (risicogroepen, man/vrouw, leeftijd, rookstatus).

Interventie:

Gestandaardiseerde geautomatiseerde AUDIT's zijn beschikbaar in de meeste EPD-systemen in België. Feedback daarentegen is alleen beschikbaar in specifieke registratienetwerken. Aan het begin van de studie zullen de prestaties in INTEGO-oefeningen worden gemeten. Daarna zal een gestandaardiseerde klinische AUDIT worden geïmplementeerd om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij pneumokokkenvaccinatie in het EPD van alle INTEGO-praktijken. De Feedback wordt alleen geïmplementeerd in de interventiegroep. Op deze manier kunnen we het effect zien van geïndividualiseerde uitgebreide feedback op de vaccinatiegraad tegen pneumokokken bovenop een gestandaardiseerde geautomatiseerde klinische AUDIT. Dit is belangrijk om te weten omdat het organiseren van feedback veel meer moeite kost en niet eenvoudig kan worden opgeschaald naar praktijken buiten het registratienetwerk. Dus wanneer een significant effect van feedback wordt gezien op de vaccinatiegraad, zou dit een belangrijke impact hebben op het beleid van toekomstige proactieve zorg.

Interventiegroep:

de INTEGO-praktijken die aan de interventiegroep worden toegewezen, krijgen een uitgebreid elektronisch feedbackrapport met meerdere componenten, direct geïmplementeerd in hun EPD, over de pneumokokkenvaccinatiegraad bij risicovolwassenen in hun praktijk ('push-systeem'). Er komt een directe verbinding tussen het EPD van de praktijk en een SAS visual analytics tool in de Healthdata omgeving (single-sign-on verbinding), die de uitgebreide feedback zal tonen. Dit rapport zal bij baseline beschikbaar zijn en om de twee maanden worden bijgewerkt op basis van de huidige situatie. Ze kunnen de prestaties van hun huisartsenpost bekijken, vergeleken met de gemiddelde videorecorder van de 10% best presterende centra in het INTEGO-netwerk. De pneumokokkenvideorecorder wordt aangeboden in de drie risicogroepen zoals gedefinieerd in de geschiktheidscriteria. Het doel van het pushsysteem is om de deelnemende huisartsen erbij te betrekken en hun aandacht actief op de taak te richten.

Het uitgebreide feedbackrapport wordt geleverd in de vorm van actieplannen en doelen die uit meerdere componenten bestaan:

• De prestatieresultaten van de audit zullen worden vergeleken met het gemiddelde van de 10% best presteerders volgens de achievable benchmarks of care (ABC)-methode (Weissman NW et al. Haalbare benchmarks van zorg: het ABC van benchmarking. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• Een lage cognitieve belasting van de feedback waarbij de resultaten worden gepresenteerd met behulp van grafieken en zonder enige verdiepingselementen.
• Begeleiding bij het implementeren van proactieve strategieën om de vaccinatiegraad te verbeteren door gebruik te maken van de klinische AUDIT die beschikbaar is in hun EPD.
• Links naar ziektespecifieke richtlijnen. In een tweede stap vinden de huisartsen een klinische AUDIT in de statistische module van hun EPD. De AUDIT is in feite een zoektocht naar patiënten in de praktijkpopulatie die van toepassing zijn op welomschreven criteria. Er zijn drie zoekopdrachten beschikbaar op basis van de risicogroepen zoals gedefinieerd in de geschiktheidscriteria. Bij de huiszoekingen krijgen de huisartsen een lijst met patiënten die in aanmerking komen voor pneumokokkenvaccinatie, maar die niet gevaccineerd zijn tegen pneumokokkeninfecties. Op basis van deze lijst kunnen zij acties uitvoeren in hun EPD, zoals het plaatsen van een taak in de individuele dossiers van de geselecteerde patiënten of het versturen van een uitnodiging voor vaccinatie en een recept naar de geselecteerde patiënten.

Controlegroep:

elke huisartsenpost die is toegewezen aan de controlegroep krijgt alleen toegang tot de klinische AUDIT om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij een pneumokokkenvaccinatie. De huisartsenposten in de controlegroep krijgen geen uitgebreid feedbackrapport bij baseline en daarna elke 2 maanden.

Steekproefgrootte:

In totaal zullen 36 huisartsencentra worden opgenomen, of 18 centra in elke groep om een ​​absolute toename van 100/1000 risicopatiënten te meten in onze primaire uitkomst (80% vermogen, alfa van 0,05) uitgaande van een basisvaccinatiegraad van 200/ 1000.

Toewijzing van interventies

Sequentie genereren:

Toewijzing van controle- en interventiegroepen zal gebeuren door middel van eenvoudige evenwichtige randomisatie (1:1). Inschrijven van praktijken op basis van de in- en exclusiecriteria vindt plaats door onderzoeker A, die deel uitmaakt van de studie. Dit genereert een genummerde lijst van de in aanmerking komende praktijken. Onderzoeker B zal onafhankelijk getallen (die een specifieke praktijk aanduiden) toekennen aan ofwel de controle- ofwel de interventiegroep door middel van een door de computer gegenereerde lijst van willekeurige getallen, d.w.z. eenvoudige randomisatie.

Verborgen mechanisme:

Onderzoeker B bereidt verzegelde, ondoorzichtige enveloppen voor met een papier dat een specifiek praktijknummer toekent aan een studiegroep, op basis van deze willekeurig gegenereerde nummerreeks. Het proces van de voorbereiding van de envelop tot het sluiten en bewaren in een afgesloten compartiment zal op video worden opgenomen door onderzoeker B, die daarna zal worden uitgesloten van elk ander aspect van de proef. Toewijzingspapieren mogen nooit zichtbaar zijn, alleen de enveloppen en de nummers erop. De video wordt opgeslagen op een extern apparaat, dat in het afgesloten compartiment wordt opgeborgen.

Na inschrijving in de praktijk gaat onderzoeker A naar het afgesloten compartiment met de enveloppen en bekijkt hij de bijbehorende video om zeker te zijn van de juiste voorbereiding van de envelop. Zonder de brieven te openen of ermee te knoeien, schrijft onderzoeker A het juiste postadres op de respectieve envelop, op basis van hun genummerde lijst met praktijken. De enveloppen worden alleen door de praktijken geopend als ze een ongebroken verzegeling hebben. Dit protocol is aangepast van Radford et al. (Radford JA et al. Effectiviteit van low-Dye taping voor de kortdurende behandeling van hielpijn onder de hiel: een gerandomiseerde studie. BMC-aandoening aan het bewegingsapparaat. 2006;7:64).

Statistische methoden:

Statistische methoden voor primaire en secundaire uitkomsten SAS en R zullen worden gebruikt voor analyse en voor de grafieken van de feedback. Voor dit onderzoek worden alleen gegevens op geaggregeerd niveau (per huisartsenpost) gebruikt. Er worden geen analyses uitgevoerd op patiëntniveau.

Om het effect van de interventie op de primaire en secundaire uitkomstmaten te evalueren, zal een logistiek gegeneraliseerd schattingsvergelijkingenmodel (GEE) worden gebruikt. Dit model is gekozen omdat het de gemiddelde respons van een interventie op populatieniveau kan onderzoeken. Het effect van de interventie wordt gepresenteerd als het verschil in verhoudingen samen met het 95% betrouwbaarheidsinterval.

Conclusie:

De gegevens die door deze studie worden gegenereerd, zullen ook de implementatie van een door de overheid gefinancierd programma voor pneumokokkenvaccinatie voor ouderen in Vlaanderen ondersteunen en de nodige gegevens en inzichten genereren om de lancering van toekomstige pneumokokkenvaccins in België voor te bereiden.