El efecto del AUDIT y la retroalimentación sobre la cobertura de vacunación antineumocócica

Antecedentes y justificación:

En marzo de 2020, el grupo INTEGO publicó un estudio sobre el estado de vacunación neumocócica en Flandes (De Burghgraeve et al. La incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior y el estado de vacunación neumocócica en adultos en atención primaria flamenca. 2020, Acta Clin Bélgica. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). A diferencia de la vacunación pediátrica, existe una baja tasa de cobertura de vacunación neumocócica (VCR) en adultos en Flandes (187/1000 pacientes de riesgo), lo que posiblemente sea un problema de salud pública. Recientemente, el Consejo Superior de Salud de Bélgica publicó una nueva recomendación científica sobre la vacunación antineumocócica en adultos (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb.pdf). Podría ser beneficioso utilizar el registro INTEGO para monitorear y mejorar la tasa de cobertura de vacunación. Esto podría lograrse mediante la inclusión de AUDIT y bucles de retroalimentación (A&F) para evaluar y mejorar la calidad de la atención brindada a los pacientes. A&F es una intervención de calidad bien conocida que, según la última revisión Cochrane, conduce a "mejoras pequeñas pero potencialmente importantes en la práctica profesional" (Ivers N et al. Auditoría y retroalimentación: efectos en la práctica profesional y los resultados de la atención médica. Base de datos Cochrane Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Además, los datos generados por este estudio también respaldarán la implementación de un programa financiado con fondos públicos para la vacunación antineumocócica para adultos mayores en Flandes y generarán los datos y conocimientos necesarios para prepararse para los lanzamientos de futuras vacunas antineumocócicas en Bélgica. Por lo tanto, este estudio investigará el efecto de A&F en la cobertura de vacunación neumocócica en adultos en riesgo en la práctica general.

Diseño:

Este estudio será un ensayo aleatorizado por conglomerados: las prácticas de atención primaria se aleatorizarán y se dividirán en un grupo de control y otro de intervención. La asignación de los grupos de control e intervención se realizará mediante aleatorización equilibrada simple (1:1).

Objetivos:

El objetivo principal del estudio será evaluar el efecto de los bucles de "AUDITORÍA clínica y retroalimentación" en la tasa de cobertura de vacunación neumocócica en adultos en riesgo en la práctica general. Los objetivos secundarios serán explorar si el aumento en la tasa de cobertura de vacunación (VCR) después de la implementación de los bucles A&F es diferente en subgrupos específicos (grupos de riesgo, hombres/mujeres, edad, tabaquismo).

Intervención:

Los AUDIT automatizados estandarizados están disponibles en la mayoría de los sistemas EHR en Bélgica. La retroalimentación, por otro lado, solo está disponible en redes de registro específicas. Al inicio del estudio, se medirá el desempeño en las prácticas de INTEGO. Posteriormente, se implementará un AUDIT clínico estandarizado para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la vacunación antineumocócica en el EHR de todas las prácticas de INTEGO. El Feedback solo se implementará en el grupo de intervención. De esta manera, podremos ver el efecto de la retroalimentación ampliada e individualizada sobre la cobertura de vacunación antineumocócica además de un AUDIT clínico estandarizado y automatizado. Es importante saber esto porque la organización de la retroalimentación requiere mucho más esfuerzo y no se puede ampliar fácilmente a prácticas fuera de la red de registro. Entonces, cuando se observa un efecto significativo de la retroalimentación en la cobertura de vacunación, esto tendría un impacto importante en la política de atención proactiva futura.

Grupo de intervención:

las prácticas INTEGO que se asignarán al grupo de intervención recibirán un informe de retroalimentación electrónico ampliado con múltiples componentes, directamente implementado en su EHR, sobre la cobertura de vacunación antineumocócica en adultos en riesgo en su práctica ('sistema push'). Habrá una conexión directa entre el EHR de la práctica y una herramienta de análisis visual de SAS en el entorno de Healthdata (conexión de inicio de sesión único), que mostrará la retroalimentación extendida. Este informe estará disponible en la línea de base y se actualizará cada dos meses en función de la situación actual. Podrán ver el rendimiento de su centro GP, comparado con la videograbadora media del 10 % de los centros con mejor rendimiento de la red INTEGO. La VCR neumocócica se presentará en los tres grupos de riesgo definidos en los criterios de elegibilidad. El objetivo del sistema push es involucrar a los médicos de cabecera participantes y dirigir activamente su atención a la tarea en cuestión.

El informe de retroalimentación ampliado se entregará en forma de planes de acción y objetivos que constarán de varios componentes:

• Los resultados de desempeño de la auditoría se compararán con la media del 10 % de los mejores según el método de puntos de referencia alcanzables de la atención (ABC) (Weissman NW et al. Puntos de referencia alcanzables de atención: el ABC de la evaluación comparativa. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• Una carga cognitiva baja de la retroalimentación donde los resultados se presentarán con la ayuda de gráficos y sin elementos de profundidad.
• Orientación sobre cómo implementar estrategias proactivas para mejorar la tasa de cobertura de vacunación utilizando el AUDIT clínico disponible en su EHR.
• Enlaces a pautas específicas de enfermedades. En un segundo paso, los médicos de cabecera encontrarán un AUDIT clínico en el módulo estadístico de su EHR. El AUDIT es básicamente una búsqueda de pacientes en la población de práctica que se aplican a criterios bien definidos. Tres búsquedas estarán disponibles en función de los grupos de riesgo definidos en los criterios de elegibilidad. Cuando los médicos de cabecera realicen las búsquedas, obtendrán una lista con pacientes elegibles para la vacunación antineumocócica, que no fueron vacunados contra infecciones neumocócicas. En base a esta lista pueden realizar acciones en su EHR, como poner una tarea en las fichas individuales de los pacientes seleccionados o enviar una invitación para la vacunación y una receta a los pacientes seleccionados.

Grupo de control:

cada centro de MG asignado al grupo de control solo tendrá acceso al AUDIT clínico para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de una vacunación antineumocócica. Los centros de médicos de cabecera del grupo de control no recibirán un informe de retroalimentación ampliado al inicio y cada 2 meses después.

Tamaño de la muestra:

En total, se incluirán 36 centros de medicina general, o 18 centros en cada grupo para medir un aumento absoluto de 100/1000 pacientes de riesgo en nuestro resultado primario (80 % de potencia, alfa de 0,05) a partir de una tasa de cobertura de vacunación inicial de 200/ 1000.

Asignación de intervenciones

Generación de secuencia:

La asignación de los grupos de control e intervención se realizará mediante aleatorización equilibrada simple (1:1). La inscripción de las prácticas en base a los criterios de ingreso y exclusión, será realizada por el investigador A, quien forma parte del ensayo. Esto generará una lista numerada de las prácticas elegibles. El investigador B, de forma independiente, asignará números (que denotan una práctica específica) a los grupos de control o de intervención por medio de una lista de números aleatorios generada por computadora, es decir, aleatorización simple.

Mecanismo de ocultación:

El investigador B preparará sobres opacos sellados que contienen un papel que asigna un número de práctica específico a un grupo de estudio, en función de esta secuencia numérica generada aleatoriamente. El proceso de preparación del sobre hasta el sellado y almacenamiento en un compartimento cerrado con llave será grabado en video por el investigador B, quien a partir de ese momento será excluido de todos los demás aspectos del ensayo. Los papeles de asignación nunca deben ser visibles, solo los sobres y los números en ellos. El video se almacenará en un dispositivo externo, que se colocará en el compartimento cerrado.

Después de la inscripción en la práctica, el investigador A accederá al compartimento cerrado con los sobres y revisará el video adjunto para garantizar la preparación adecuada de los sobres. Sin abrir ni manipular las cartas, el investigador A escribirá la dirección postal correspondiente en el respectivo sobre, con base en su lista numerada de prácticas. Los sobres sólo serán abiertos por las prácticas si tienen el sello intacto. Este protocolo está adaptado de Radford et al. (Radford JA et al. Eficacia del vendaje Low-Dye para el tratamiento a corto plazo del dolor plantar del talón: un ensayo aleatorizado. Trastorno musculoesquelético BMC. 2006;7:64).

Métodos de estadística:

Los métodos estadísticos para los resultados primarios y secundarios SAS y R se utilizarán para el análisis y para los gráficos de la retroalimentación. Para este estudio, los datos solo se utilizarán a nivel agregado (por centro médico de cabecera). No se realizarán análisis a nivel del paciente.

Para evaluar el efecto de la intervención en las medidas de resultado primarias y secundarias, se utilizará un modelo logístico de ecuaciones de estimación generalizadas (GEE). Se elige este modelo porque puede investigar la respuesta promedio de una intervención a nivel de población. El efecto de la intervención se presentará como la diferencia de proporciones junto con su intervalo de confianza del 95%.

Conclusión:

Los datos generados por este estudio también respaldarán la implementación de un programa financiado con fondos públicos para la vacunación antineumocócica para adultos mayores en Flandes y generarán los datos y conocimientos necesarios para prepararse para los lanzamientos de futuras vacunas antineumocócicas en Bélgica.