O Efeito da AUDITORIA e Feedback na Cobertura de Vacinação Pneumocócica

Antecedentes e justificativa:

Em março de 2020, o grupo INTEGO publicou um estudo sobre o estado de vacinação pneumocócica na Flandres (De Burghgraeve et al. A incidência de infecções do trato respiratório inferior e status de vacinação pneumocócica em adultos na atenção primária flamenga. 2020, Acta Clin Belg. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). Ao contrário da vacinação pediátrica, existe uma baixa taxa de cobertura vacinal pneumocócica (VCR) em adultos na Flandres (187/1000 pacientes de risco), o que possivelmente é um problema de saúde pública. Recentemente, o Conselho Superior de Saúde da Bélgica publicou uma nova recomendação científica sobre vacinação pneumocócica em adultos (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb.pdf). Pode ser benéfico usar o registro INTEGO para monitorar e melhorar a taxa de cobertura vacinal. Isso pode ser feito incluindo AUDIT e loops de feedback (A&F) para avaliar e melhorar a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes. A&F é uma intervenção de qualidade bem conhecida que, de acordo com a última revisão Cochrane, leva a "melhorias pequenas, mas potencialmente importantes na prática profissional" (Ivers N et al. Auditoria e feedback: efeitos na prática profissional e resultados em saúde. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Além disso, os dados gerados por este estudo também apoiarão a implementação de um Programa de Financiamento Público para vacinação pneumocócica para adultos mais velhos na Flandres e gerarão os dados e insights necessários para se preparar para o lançamento de futuras vacinas pneumocócicas na Bélgica. Portanto, este estudo investigará o efeito de A&F na cobertura vacinal pneumocócica em adultos em risco na prática geral.

Projeto:

Este estudo será um estudo randomizado por cluster: as práticas de atenção primária serão randomizadas e divididas em um grupo de controle e intervenção. A alocação dos grupos controle e intervenção será feita por randomização balanceada simples (1:1).

Objetivos.

O objetivo principal do estudo será avaliar o efeito dos loops "AUDIT clínico e feedback" na taxa de cobertura vacinal pneumocócica em adultos em risco na prática geral. Os objetivos secundários serão explorar se o aumento na taxa de cobertura vacinal (VCR) após a implementação de loops A&F é diferente em subgrupos específicos (grupos de risco, masculino/feminino, idade, tabagismo).

Intervenção:

AUDITs automatizadas padronizadas estão disponíveis na maioria dos sistemas EHR na Bélgica. O feedback, por outro lado, só está disponível em redes de registro específicas. Na linha de base do estudo, o desempenho nas práticas do INTEGO será medido. Posteriormente, uma AUDIT clínica padronizada para identificar os pacientes que podem se beneficiar da vacinação pneumocócica será implementada no EHR de todas as clínicas INTEGO. O Feedback só será implementado no grupo de intervenção. Assim, seremos capazes de ver o efeito do feedback estendido individualizado sobre a cobertura vacinal pneumocócica em cima de um AUDIT clínico automatizado padronizado. É importante saber disso porque a organização do feedback exige muito mais esforço e não pode ser facilmente ampliada para práticas fora da rede de registro. Portanto, quando um efeito significativo do feedback é observado na cobertura vacinal, isso teria um impacto importante na política de cuidados pró-ativos futuros.

Grupo de intervenção:

as práticas INTEGO que serão atribuídas ao grupo de intervenção receberão um relatório de feedback eletrônico estendido com vários componentes, implementados diretamente em seu EHR, sobre a cobertura vacinal pneumocócica em adultos em risco em sua prática ('push system'). Haverá uma conexão direta entre o EHR da prática e uma ferramenta de análise visual SAS no ambiente Healthdata (conexão de logon único), que mostrará o feedback estendido. Este relatório estará disponível na linha de base e atualizado a cada dois meses com base na situação atual. Eles poderão ver o desempenho de seu centro GP, comparado ao VCR médio dos 10% centros com melhor desempenho na rede INTEGO. O VCR pneumocócico será apresentado nos três grupos de risco definidos nos critérios de elegibilidade. O objetivo do sistema push é envolver os GPs participantes e direcionar ativamente sua atenção para a tarefa em questão.

O relatório de feedback estendido será entregue na forma de planos de ação e metas que consistem em vários componentes:

• Os resultados de desempenho da auditoria serão comparados com a média dos 10% de melhores desempenhos de acordo com o método achievable benchmarks of care (ABC) (Weissman NW et al. Referências atingíveis de cuidado: o ABC do benchmarking. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• Uma carga cognitiva baixa do feedback onde os resultados serão apresentados com a ajuda de gráficos e sem nenhum elemento aprofundado.
• Orientação sobre como implementar estratégias pró-ativas para melhorar a taxa de cobertura vacinal usando o AUDIT clínico disponível em seu EHR.
• Links para diretrizes específicas de doenças. Em uma segunda etapa, os GPs encontrarão uma AUDIT clínica no módulo estatístico de seu EHR. O AUDIT é basicamente uma busca de pacientes na população clínica que se aplicam a critérios bem definidos. Três pesquisas estarão disponíveis com base nos grupos de risco definidos nos critérios de elegibilidade. Quando os GPs fizerem as buscas, eles obterão uma lista com os pacientes elegíveis para vacinação pneumocócica, que não foram vacinados contra infecções pneumocócicas. Com base nessa lista, eles podem realizar ações em seu RES, como colocar uma tarefa no prontuário individual dos pacientes selecionados ou enviar um convite para vacinação e uma receita para os pacientes selecionados.

Grupo de controle:

cada centro GP atribuído ao grupo de controle terá acesso apenas ao AUDIT clínico para identificar os pacientes que podem se beneficiar de uma vacinação pneumocócica. Os centros GP no grupo de controle não receberão um relatório de feedback estendido na linha de base e a cada 2 meses depois.

Tamanho da amostra:

No total, serão incluídos 36 centros de GP, ou 18 centros em cada grupo para medir um aumento absoluto de 100/1.000 pacientes de risco em nosso desfecho primário (80% de poder, alfa de 0,05) a partir de uma taxa de cobertura vacinal basal de 200/ 1000.

Atribuição de intervenções

Geração de sequência:

A alocação dos grupos controle e intervenção será feita por randomização balanceada simples (1:1). A inscrição de práticas com base nos critérios de inclusão e exclusão será realizada pelo pesquisador A, que faz parte do estudo. Isso irá gerar uma lista numerada das práticas elegíveis. O pesquisador B irá, independentemente, atribuir números (denotando uma prática específica) para os grupos de controle ou intervenção por meio de uma lista de números aleatórios gerada por computador, ou seja, randomização simples.

Mecanismo de ocultação:

O pesquisador B preparará envelopes selados e opacos contendo um papel que atribui um número de prática específico a um grupo de estudo, com base nessa sequência numérica gerada aleatoriamente. O processo de preparação do envelope até a lacração e armazenamento em um compartimento fechado será filmado pelo pesquisador B, que será excluído de todos os outros aspectos do julgamento. Os papéis de alocação nunca devem estar visíveis, apenas os envelopes e os números neles. O vídeo será armazenado em um dispositivo externo, que será colocado no compartimento trancado.

Após a inscrição prática, o pesquisador A acessará o compartimento trancado com os envelopes e revisará o vídeo que o acompanha para garantir a preparação adequada do envelope. Sem abrir ou adulterar as cartas, o pesquisador A escreverá o endereço de correspondência apropriado no respectivo envelope, com base em sua lista numerada de práticas. Os envelopes só serão abertos pelas práticas se tiverem lacre intacto. Este protocolo é adaptado de Radford et al. (Radford JA et al. Eficácia da bandagem de baixo corante para o tratamento de curto prazo da dor no calcanhar plantar: um estudo randomizado. Distúrbio musculoesquelético BMC. 2006;7:64).

Métodos estatísticos:

Métodos estatísticos para desfechos primários e secundários SAS e R serão utilizados para análise e para os gráficos do feedback. Para este estudo, os dados serão usados ​​apenas em um nível agregado (por centro de GP). Nenhuma análise será realizada no nível do paciente.

Para avaliar o efeito da intervenção nas medidas de resultados primários e secundários, um modelo de equações de estimativa generalizada logística (GEE) será usado. Este modelo é escolhido porque pode investigar a resposta média de uma intervenção em nível populacional. O efeito da intervenção será apresentado como a diferença de proporções juntamente com seu intervalo de confiança de 95%.

Conclusão:

Os dados gerados por este estudo também apoiarão a implementação de um Programa de Financiamento Público para vacinação pneumocócica para adultos mais velhos na Flandres e gerarão os dados e insights necessários para se preparar para o lançamento de futuras vacinas pneumocócicas na Bélgica.