Effekten av REVISION och feedback på täckning av pneumokockvaccination

Bakgrund och motivering:

I mars 2020 publicerade INTEGO-gruppen en studie om pneumokockvaccinationsstatus i Flandern (De Burghgraeve et al. Förekomsten av nedre luftvägsinfektioner och pneumokockvaccinationsstatus hos vuxna i den flamländska primärvården. 2020, Acta Clin Belg. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). Till skillnad från pediatrisk vaccination finns det en låg pneumokockvaccinationstäckningsgrad (VCR) hos vuxna i Flandern (187/1000 riskpatienter), vilket möjligen är ett folkhälsoproblem. Nyligen publicerade Belgian Superior Health Council en ny vetenskaplig rekommendation om pneumokockvaccination hos vuxna (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb). Det kan vara fördelaktigt att använda INTEGO-registret för att övervaka och förbättra vaccinationstäckningsgraden. Detta skulle kunna göras genom att inkludera REVISION och feedback (A&F) loopar för att utvärdera och förbättra kvaliteten på vården som ges till patienterna. A&F är en välkänd kvalitetsintervention som enligt den senaste Cochrane-översikten leder till "små men potentiellt viktiga förbättringar i yrkesutövningen" (Ivers N et al. Revision och återkoppling: effekter på yrkesutövning och hälsovårdsresultat. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Dessutom kommer data som genereras av denna studie också att stödja implementeringen av ett offentligt finansierat program för pneumokockvaccination för äldre vuxna i Flandern och generera nödvändiga data och insikter för att förbereda lanseringen av framtida pneumokockvacciner i Belgien. Därför kommer denna studie att undersöka effekten av A&F på pneumokockvaccinationstäckningen hos vuxna i riskzonen i allmän praxis.

Design:

Denna studie kommer att vara en klusterrandomiserad studie: primärvårdens praktiker kommer att randomiseras och delas in i en kontroll- och interventionsgrupp. Fördelning av kontroll- och interventionsgrupper kommer att ske genom enkel balanserad randomisering (1:1).

Mål:

Det primära studiens mål kommer att vara att bedöma effekten av "clinical AUDIT and feedback" loopar på täckningsgraden för pneumokockvaccination hos vuxna i riskzonen i allmän praxis. Sekundära mål kommer att vara att undersöka om ökningen av vaccinationstäckningsgraden (VCR) efter implementering av A&F-loopar är olika i specifika undergrupper (riskgrupper, män/kvinnor, ålder, rökstatus).

Intervention:

Standardiserade automatiserade revisioner finns tillgängliga i de flesta EPJ-system i Belgien. Å andra sidan är feedback endast tillgänglig i specifika registreringsnätverk. Vid studiens baslinje kommer prestandan i INTEGO-praxis att mätas. Därefter kommer en standardiserad klinisk AUDIT för att identifiera patienter som kan dra nytta av pneumokockvaccination att implementeras i EHR för alla INTEGO-metoder. Feedbacken kommer endast att implementeras i interventionsgruppen. Så här kommer vi att kunna se effekten av individualiserad utökad feedback på täckning av pneumokockvaccination utöver en standardiserad automatiserad klinisk AUDIT. Detta är viktigt att veta eftersom att organisera feedback kräver mycket mer ansträngning och inte enkelt kan skalas upp till praxis utanför registreringsnätverket. Så när en betydande effekt av feedback ses på vaccinationstäckningen skulle detta ha en viktig inverkan på policyn för framtida proaktiv vård.

Interventionsgrupp:

INTEGO-metoderna som kommer att tilldelas interventionsgruppen kommer att få en utökad elektronisk återkopplingsrapport med flera komponenter, direkt implementerade i deras EHR, om täckningen av pneumokockvaccination hos vuxna i riskzonen i sin praktik (”push-system”). Det kommer att finnas en direkt koppling mellan praktikens EPJ och ett visuellt analysverktyg från SAS i Healthdata-miljön (single-sign-on-anslutning), som visar den utökade feedbacken. Denna rapport kommer att finnas tillgänglig vid baslinjen och uppdateras varannan månad baserat på den aktuella situationen. De kommer att kunna se prestandan på sitt GP-center, benchmarkat till den genomsnittliga videobandspelaren för de 10 % bäst presterande klinikerna i INTEGO-nätverket. Pneumokockvideobandspelaren kommer att presenteras i de tre riskgrupperna som definieras i behörighetskriterierna. Syftet med push-systemet är att involvera deltagande husläkare och att aktivt rikta deras uppmärksamhet mot uppgiften.

Den utökade feedbackrapporten kommer att levereras i form av handlingsplaner och mål som består av flera komponenter:

• Resultaten av revisionen kommer att jämföras med medelvärdet av de 10 % bäst presterande enligt ABC-metoden (Weissman NW et al. Uppnåeliga riktmärken för vård: benchmarkingens ABC. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• En låg kognitiv belastning av feedbacken där resultaten kommer att presenteras med hjälp av grafer och utan några fördjupningsmoment.
• Vägledning om hur man implementerar proaktiva strategier för att förbättra vaccinationstäckningsgraden genom att använda den kliniska AUDIT som finns i deras EHR.
• Länkar till sjukdomsspecifika riktlinjer. I ett andra steg kommer husläkaren att hitta en klinisk REVISION i statistikmodulen i sin EPJ. AUDIT är i grunden ett sökande efter patienter i praktikpopulationen som gäller för väl definierade kriterier. Tre sökningar kommer att vara tillgängliga baserat på riskgrupperna som definieras i behörighetskriterierna. När läkarna gör sökningarna får de en lista med patienter som är berättigade till pneumokockvaccination, som inte vaccinerats mot pneumokockinfektioner. Baserat på den här listan kan de utföra åtgärder i sin EPJ, som att lägga en uppgift i de utvalda patienternas individuella filer eller skicka en inbjudan till vaccination och ett recept till de utvalda patienterna.

Kontrollgrupp:

Varje GP-center som tilldelats kontrollgruppen kommer endast att ha tillgång till den kliniska AUDIT för att identifiera patienter som kan dra nytta av en pneumokockvaccination. Läkarmottagningar i kontrollgruppen kommer inte att få en utökad återkopplingsrapport vid baslinjen och varannan månad efteråt.

Provstorlek:

Totalt kommer 36 husläkarmottagningar att inkluderas, eller 18 mottagningar i varje grupp för att mäta en absolut ökning med 100/1000 riskpatienter i vårt primära resultat (80 % effekt, alfa på 0,05) med början från en vaccinationstäckningsgrad på 200/ 1000.

Tilldelning av insatser

Sekvensgenerering:

Fördelning av kontroll- och interventionsgrupper kommer att ske genom enkel balanserad randomisering (1:1). Registrering av praktiker baserade på in- och uteslutningskriterierna kommer att utföras av forskare A, som är en del av försöket. Detta kommer att generera en numrerad lista över de berättigade metoderna. Forskare B kommer självständigt att tilldela nummer (som betecknar en specifik praxis) till antingen kontroll- eller interventionsgrupperna med hjälp av en datorgenererad lista med slumptal, det vill säga enkel randomisering.

Döljande mekanism:

Forskare B kommer att förbereda förseglade, ogenomskinliga kuvert som innehåller ett papper som tilldelar ett specifikt praktiknummer till en studiegrupp, baserat på denna slumpmässigt genererade nummersekvens. Processen med kuvertberedning fram till försegling och förvaring i ett låst fack kommer att videofilmas av forskare B, som därefter kommer att uteslutas från alla andra aspekter av försöket. Tilldelningspapper ska aldrig synas, bara kuverten och numren på dem. Videon kommer att lagras på en extern enhet, som kommer att placeras i det låsta facket.

Efter träningsregistreringen kommer forskare A att komma åt det låsta facket med kuverten och granska den medföljande videon för att säkerställa korrekt förberedelse av kuverten. Utan att öppna eller manipulera breven kommer forskare A att skriva lämplig postadress på respektive kuvert, baserat på deras numrerade lista över metoder. Kuverten kommer endast att öppnas av praktikerna om de har en obruten försegling. Detta protokoll är anpassat från Radford et al. (Radford JA et al. Effektiviteten av low-Dye tejpning för korttidsbehandling av plantar hälsmärta: en randomiserad studie. BMC muskel- och skelettsjukdom. 2006;7:64).

Statistiska metoder:

Statistiska metoder för primära och sekundära utfall SAS och R kommer att användas för analys och för graferna för feedbacken. För denna studie kommer data endast att användas på en aggregerad nivå (per husläkare). Inga analyser kommer att utföras på patientnivå.

För att utvärdera effekten av interventionen på de primära och sekundära utfallsmåtten kommer en logistic generalized estimating equations (GEE)-modell att användas. Denna modell är vald för att den kan undersöka det genomsnittliga svaret av en intervention på befolkningsnivå. Effekten av interventionen kommer att presenteras som skillnaden i proportioner tillsammans med dess 95 % konfidensintervall.

Slutsats:

Data som genereras av denna studie kommer också att stödja implementeringen av ett offentligt finansierat program för pneumokockvaccination för äldre vuxna i Flandern och generera nödvändiga data och insikter för att förbereda lanseringen av framtida pneumokockvacciner i Belgien.