Vliv AUDITu a zpětné vazby na pokrytí pneumokokového očkování

Pozadí a zdůvodnění:

V březnu 2020 skupina INTEGO zveřejnila studii o stavu očkování proti pneumokokům ve Flandrech (De Burghgraeve et al. Výskyt infekcí dolních cest dýchacích a stav očkování proti pneumokokům u dospělých ve vlámské primární péči. 2020, Acta Clin Belg. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). Na rozdíl od dětského očkování je ve Flandrech u dospělých (187/1000 rizikových pacientů) nízká proočkovanost proti pneumokokům (VCR), což je možná problém veřejného zdraví. Belgická vrchní zdravotní rada nedávno zveřejnila nové vědecké doporučení o očkování dospělých proti pneumokokům (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb.pdf). Pro sledování a zlepšování proočkovanosti může být užitečné použít registr INTEGO. Toho lze dosáhnout zahrnutím smyček AUDIT a zpětné vazby (A&F) k vyhodnocení a zlepšení kvality péče poskytované pacientům. A&F je dobře známá intervence kvality, která podle posledního Cochranova přehledu vede k „malým, ale potenciálně důležitým zlepšením v profesionální praxi“ (Ivers N et al. Audit a zpětná vazba: dopady na odbornou praxi a výsledky zdravotní péče. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Kromě toho data získaná touto studií také podpoří implementaci veřejně financovaného programu pro očkování starších lidí proti pneumokokům ve Flandrech a vytvoří potřebná data a poznatky pro přípravu na uvedení budoucích vakcín proti pneumokokům v Belgii. Proto bude tato studie zkoumat vliv A&F na pokrytí pneumokokovým očkováním u rizikových dospělých v praktické praxi.

Design:

Tato studie bude klastrově randomizovanou studií: praktiky primární péče budou randomizovány a rozděleny do kontrolní a intervenční skupiny. Přidělování kontrolních a intervenčních skupin bude provedeno jednoduchou vyváženou randomizací (1:1).

Cíle:

Primárním cílem studie bude posouzení vlivu smyček „klinického AUDITu a zpětné vazby“ na proočkovanost proti pneumokokům u rizikových dospělých ve všeobecné praxi. Sekundárními cíli bude prozkoumat, zda se zvýšení míry proočkovanosti (VCR) po implementaci smyček A&F liší ve specifických podskupinách (rizikové skupiny, muži/ženy, věk, kouření).

Zásah:

Standardizované automatizované AUDITy jsou k dispozici ve většině systémů EHR v Belgii. Zpětná vazba je na druhou stranu dostupná pouze ve specifických registračních sítích. Na začátku studie bude měřen výkon v praxi INTEGO. Poté bude do EHR všech pracovišť INTEGO implementován standardizovaný klinický AUDIT k identifikaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z očkování proti pneumokokům. Zpětná vazba bude implementována pouze v intervenční skupině. Takto budeme moci vidět efekt individualizované rozšířené zpětné vazby na pokrytí pneumokokovým očkováním nad rámec standardizovaného automatizovaného klinického AUDITu. To je důležité vědět, protože organizace zpětné vazby vyžaduje mnohem více úsilí a nelze ji snadno rozšířit na postupy mimo registrační síť. Takže když je vidět významný vliv zpětné vazby na proočkovanost, mělo by to důležitý dopad na politiku budoucí proaktivní péče.

Intervenční skupina:

ordinace INTEGO, které budou přiděleny intervenční skupině, obdrží rozšířenou elektronickou zpětnou vazbu s více komponentami, přímo implementovanými v jejich EHR, o pokrytí pneumokokovým očkováním u dospělých ohrožených v jejich praxi („push systém“). Mezi EHR praxe a vizuálním analytickým nástrojem SAS v prostředí Healthdata (jednotné přihlášení) bude přímé propojení, které bude zobrazovat rozšířenou zpětnou vazbu. Tato zpráva bude k dispozici ve výchozím stavu a bude aktualizována každé dva měsíce na základě aktuální situace. Budou moci vidět výkon svého centra praktického lékaře, porovnaný s průměrným videorekordérem 10 % nejlépe fungujících center v síti INTEGO. Pneumokokový VCR bude prezentován ve třech rizikových skupinách definovaných v kritériích způsobilosti. Cílem systému push je zapojit zúčastněné praktické lékaře a aktivně nasměrovat jejich pozornost na daný úkol.

Rozšířená zpráva o zpětné vazbě bude doručena ve formě akčních plánů a cílů sestávajících z několika složek:

• Výsledky auditu budou porovnány s průměrem 10 % nejlepších podle metody ABC (Achievable benchmarks of care) (Weissman NW et al. Dosažitelná měřítka péče: ABC benchmarkingu. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• Nízká kognitivní zátěž zpětné vazby, kdy výsledky budou prezentovány pomocí grafů a bez jakýchkoliv hloubkových prvků.
• Návod, jak zavést proaktivní strategie ke zlepšení proočkovanosti pomocí klinického AUDIT dostupného v jejich EHR.
• Spojení na specifické pokyny pro onemocnění. Ve druhém kroku praktičtí lékaři najdou klinický AUDIT ve statistickém modulu svého EHR. AUDIT je v podstatě vyhledáváním pacientů v populaci z praxe, kteří se vztahují na přesně definovaná kritéria. K dispozici budou tři vyhledávání na základě rizikových skupin definovaných v kritériích způsobilosti. Když praktičtí lékaři provedou vyhledávání, dostanou seznam pacientů způsobilých pro očkování proti pneumokokům, kteří nebyli očkováni proti pneumokokovým infekcím. Na základě tohoto seznamu mohou provádět akce ve svém EHR, jako je vkládání úkolu do jednotlivých složek vybraných pacientů nebo zasílání pozvánky k očkování a receptu vybraným pacientům.

Kontrolní skupina:

každé centrum praktického lékaře zařazené do kontrolní skupiny bude mít přístup pouze ke klinickému AUDITu k identifikaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z očkování proti pneumokokům. Centra praktických lékařů v kontrolní skupině neobdrží rozšířenou zpětnou vazbu na začátku a každé 2 měsíce poté.

Velikost vzorku:

Celkem bude zahrnuto 36 center praktických lékařů nebo 18 center v každé skupině, abychom změřili absolutní nárůst o 100/1000 rizikových pacientů v našem primárním výsledku (80% síla, alfa 0,05) počínaje základní proočkovaností 200/ 1000.

Přidělování intervencí

Generování sekvence:

Přidělování kontrolních a intervenčních skupin bude provedeno jednoduchou vyváženou randomizací (1:1). Zápis do praxe na základě kritérií pro zařazení a vyloučení provede výzkumník A, který je součástí studie. Tím se vygeneruje očíslovaný seznam způsobilých postupů. Výzkumník B bude nezávisle přidělovat čísla (označující konkrétní praxi) buď kontrolní nebo intervenční skupině pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných čísel, tedy prosté randomizace.

Krycí mechanismus:

Výzkumník B připraví zapečetěné, neprůhledné obálky obsahující papír, který přiděluje konkrétní číslo praxe studijní skupině na základě této náhodně generované číselné řady. Proces přípravy obálky až do uzavření a uložení v uzamčené přihrádce bude nahráván výzkumníkem B, který bude poté vyloučen ze všech ostatních aspektů pokusu. Nikdy by neměly být vidět alokační papíry, pouze obálky a čísla na nich. Video bude uloženo na externím zařízení, které bude vloženo do uzamčené přihrádky.

Po zápisu do praxe výzkumník A vstoupí do uzamčené přihrádky s obálkami a prohlédne si doprovodné video, aby zajistil správnou přípravu obálek. Bez otevírání nebo manipulace s dopisy výzkumník A napíše na příslušnou obálku příslušnou poštovní adresu na základě jejich očíslovaného seznamu praxí. Obálky ordinace otevřou pouze v případě, že mají neporušenou pečeť. Tento protokol je upraven od Radford et al. (Radford JA a kol. Účinnost low-Dye tejpování pro krátkodobou léčbu plantární bolesti paty: randomizovaná studie. BMC muskuloskeletální porucha. 2006;7:64).

Statistické metody:

Pro analýzu a pro grafy zpětné vazby budou použity statistické metody pro primární a sekundární výsledky SAS a R. Pro tuto studii budou data použita pouze na agregované úrovni (za centrum praktického lékaře). Na úrovni pacienta nebudou prováděny žádné analýzy.

K vyhodnocení vlivu intervence na primární a sekundární výsledná měřítka bude použit model logistických zobecněných odhadních rovnic (GEE). Tento model je zvolen, protože může zkoumat průměrnou odezvu zásahu na úrovni populace. Účinek intervence bude prezentován jako rozdíl v podílech spolu s 95% intervalem spolehlivosti.

Závěr:

Data získaná touto studií také podpoří implementaci Programu očkování proti pneumokokům pro starší dospělé ve Flandrech financovaného z veřejných zdrojů a vytvoří potřebná data a poznatky pro přípravu na uvedení budoucích vakcín proti pneumokokům v Belgii.