Effekten av REVISJON og tilbakemelding på pneumokokkvaksinasjonsdekningen

Bakgrunn og begrunnelse:

I mars 2020 publiserte INTEGO-gruppen en studie om pneumokokkvaksinasjonsstatus i Flandern (De Burghgraeve et al. Forekomsten av nedre luftveisinfeksjoner og pneumokokkvaksinasjonsstatus hos voksne i flamsk primærhelsetjeneste. 2020, Acta Clin Belg. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). I motsetning til pediatrisk vaksinasjon, er det en lav pneumokokkvaksinasjonsdekning (VCR) hos voksne i Flandern (187/1000 risikopasienter), som muligens er et folkehelseproblem. Nylig publiserte Belgian Superior Health Council en ny vitenskapelig anbefaling om pneumokokkvaksinasjon hos voksne (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb). Det kan være fordelaktig å bruke INTEGO-registeret til å overvåke og forbedre vaksinasjonsdekningen. Dette kan gjøres ved å inkludere REVISJON og tilbakemelding (A&F) looper for å evaluere og forbedre kvaliteten på omsorgen som gis til pasientene. A&F er en velkjent kvalitetsintervensjon som ifølge den siste Cochrane-gjennomgangen fører til "små, men potensielt viktige forbedringer i profesjonell praksis" (Ivers N et al. Revisjon og tilbakemelding: effekter på profesjonell praksis og helseresultater. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Videre vil dataene som genereres av denne studien også støtte implementeringen av et offentlig finansiert program for pneumokokkvaksinasjon for eldre voksne i Flandern og generere nødvendige data og innsikt for å forberede lanseringen av fremtidige pneumokokkvaksiner i Belgia. Derfor vil denne studien undersøke effekten av A&F på pneumokokkvaksinasjonsdekningen hos voksne i risikogruppen i allmennpraksis.

Design:

Denne studien vil være en klynge-randomisert studie: praksis i primærhelsetjenesten vil bli randomisert og delt inn i en kontroll- og intervensjonsgruppe. Tildeling av kontroll- og intervensjonsgrupper vil skje ved enkel balansert randomisering (1:1).

Mål:

Det primære studiemålet vil være å vurdere effekten av «clinical AUDIT and feedback»-sløyfer på pneumokokkvaksinasjonsdekningen hos voksne i risikogruppen i allmennpraksis. Sekundære mål vil være å undersøke om økningen i vaksinasjonsdekningsgrad (VCR) etter implementering av A&F-sløyfer er forskjellig i spesifikke undergrupper (risikogrupper, mann/kvinnelig, alder, røykestatus).

Innblanding:

Standardiserte automatiserte REVISJONER er tilgjengelige i de fleste EPJ-systemer i Belgia. Tilbakemelding er derimot bare tilgjengelig i spesifikke registreringsnettverk. Ved studiestart vil ytelsen i INTEGO-praksis bli målt. Etterpå vil en standardisert klinisk REVISJON for å identifisere pasienter som kan ha nytte av pneumokokkvaksinasjon implementeres i EPJ for alle INTEGO-praksis. Tilbakemeldingen vil kun bli implementert i intervensjonsgruppen. Slik vil vi kunne se effekten av individualisert utvidet tilbakemelding på pneumokokkvaksinasjonsdekning på toppen av en standardisert automatisert klinisk AUDIT. Dette er viktig å vite fordi organisering av tilbakemelding krever mye mer innsats og ikke lett kan skaleres opp til praksis utenfor registreringsnettverket. Så når man ser en betydelig effekt av tilbakemeldinger på vaksinasjonsdekningen, vil dette ha en viktig innvirkning på politikken for fremtidig proaktiv omsorg.

Intervensjonsgruppe:

INTEGO-praksisen som vil bli tildelt intervensjonsgruppen vil motta en utvidet elektronisk tilbakemeldingsrapport med flere komponenter, direkte implementert i deres EPJ, om pneumokokkvaksinasjonsdekningen hos voksne i risikogruppen i deres praksis ('push-system'). Det vil være en direkte forbindelse mellom EPJ for praksisen og et SAS-visuelt analyseverktøy i Healthdata-miljøet (single-sign-on-tilkobling), som vil vise den utvidede tilbakemeldingen. Denne rapporten vil være tilgjengelig ved baseline og oppdateres annenhver måned basert på den nåværende situasjonen. De vil kunne se ytelsen til fastlegesenteret sitt, sammenlignet med gjennomsnittlig videospiller for de 10 % best presterende sentrene i INTEGO-nettverket. Pneumokokk-videospilleren vil bli presentert i de tre risikogruppene som definert i kvalifikasjonskriteriene. Målet med push-systemet er å involvere deltakende fastleger og aktivt rette oppmerksomheten mot oppgaven.

Den utvidede tilbakemeldingsrapporten vil bli levert i form av handlingsplaner og mål som består av flere komponenter:

• Resultatresultatene fra tilsynet vil bli sammenlignet med gjennomsnittet av de 10 % best presterende i henhold til den oppnåelige benchmarks of care (ABC)-metoden (Weissman NW et al. Oppnåelige benchmarks for omsorg: ABC-ene for benchmarking. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• En lav kognitiv belastning av tilbakemeldingene hvor resultatene vil presenteres ved hjelp av grafer og uten noen dybdeelementer.
• Veiledning om hvordan du implementerer proaktive strategier for å forbedre vaksinasjonsdekningen ved å bruke den kliniske REVISJON som er tilgjengelig i deres EPJ.
• Lenker til sykdomsspesifikke retningslinjer. I et andre trinn vil fastlegene finne en klinisk REVISJON i den statistiske modulen til deres EPJ. AUDIT er i utgangspunktet et søk etter pasienter i praksispopulasjonen som gjelder for veldefinerte kriterier. Tre søk vil være tilgjengelig basert på risikogruppene som definert i kvalifikasjonskriteriene. Når fastlegene utfører søkene vil de få en liste over pasienter som er kvalifisert for pneumokokkvaksinasjon, som ikke er vaksinert mot pneumokokkinfeksjoner. Basert på denne listen kan de utføre handlinger i sin EPJ, som å legge en oppgave i de individuelle filene til de valgte pasientene eller sende en invitasjon til vaksinasjon og en resept til de valgte pasientene.

Kontrollgruppe:

hvert fastlegesenter som er tildelt kontrollgruppen vil kun ha tilgang til den kliniske AUDIT for å identifisere pasienter som kan ha nytte av en pneumokokkvaksinasjon. Fastlegesentre i kontrollgruppen vil ikke motta utvidet tilbakemeldingsrapport ved baseline og hver 2. måned etterpå.

Eksempelstørrelse:

Totalt vil 36 fastlegesentre inkluderes, eller 18 sentre i hver gruppe for å måle en absolutt økning på 100/1000 risikopasienter i vårt primære utfall (80 % effekt, alfa på 0,05) med utgangspunkt i en dekningsgrad for grunnvaksinasjon på 200/ 1000.

Tildeling av inngrep

Sekvensgenerering:

Tildeling av kontroll- og intervensjonsgrupper vil skje ved enkel balansert randomisering (1:1). Påmelding av praksis basert på inn- og eksklusjonskriteriene, vil bli utført av forsker A, som er en del av forsøket. Dette vil generere en nummerert liste over de kvalifiserte praksisene. Forsker B vil uavhengig tildele tall (som angir en spesifikk praksis) til enten kontroll- eller intervensjonsgruppene ved hjelp av en datagenerert liste over tilfeldige tall, dvs. enkel randomisering.

Skjulningsmekanisme:

Forsker B vil forberede forseglede, ugjennomsiktige konvolutter som inneholder et papir som tildeler et spesifikt praksisnummer til en studiegruppe, basert på denne tilfeldig genererte nummersekvensen. Prosessen med konvoluttklargjøring frem til forsegling og oppbevaring i et låst rom vil bli filmet av forsker B, som deretter vil bli ekskludert fra alle andre aspekter av forsøket. Tildelingspapirer skal aldri være synlige, kun konvoluttene og tallene på dem. Videoen vil bli lagret på en ekstern enhet, som legges i det låste rommet.

Etter treningsregistrering vil forsker A få tilgang til det låste rommet med konvoluttene og se gjennom den medfølgende videoen for å sikre riktig konvoluttforberedelse. Uten å åpne eller tukle med brevene, vil forsker A skrive riktig postadresse på den respektive konvolutten, basert på deres nummererte liste over praksis. Konvoluttene vil kun bli åpnet av praksisene hvis de har ubrutt forsegling. Denne protokollen er tilpasset fra Radford et al. (Radford JA et al. Effektiviteten av low-Dye taping for kortsiktig behandling av plantar hælsmerter: en randomisert studie. BMC muskel- og skjelettlidelse. 2006;7:64).

Statistiske metoder:

Statistiske metoder for primær- og sekundærutfall SAS og R vil bli brukt til analyse og for grafene for tilbakemeldingene. For denne studien vil data kun bli brukt på et aggregert nivå (per fastlegesenter). Det vil ikke bli utført analyser på pasientnivå.

For å evaluere effekten av intervensjonen på de primære og sekundære utfallsmålene, vil en logistic generalized estimering equations (GEE) modell bli brukt. Denne modellen er valgt fordi den kan undersøke gjennomsnittlig respons av en intervensjon på populasjonsnivå. Effekten av intervensjonen vil bli presentert som forskjellen i proporsjoner sammen med dets 95 % konfidensintervall.

Konklusjon:

Dataene generert av denne studien vil også støtte implementeringen av et offentlig finansiert program for pneumokokkvaksinasjon for eldre voksne i Flandern og generere nødvendige data og innsikt for å forberede lanseringen av fremtidige pneumokokkvaksiner i Belgia.