Sammenligning af tre typer distale arteriovenøse fistler: SBAVF, RCAVF og RCAVF med venøs grenplaster.

Forskningsprojektets mål Et vigtigt aspekt i at opretholde hæmodialyseterapi er en optimal vaskulær adgang (AV) hos patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD). Den radiocefaliske arteriovenøse (RCAVF) i håndledshøjde eller snusboksfistel SBAVF skiller sig ud som den foretrukne vaskulære adgang (VA) til hæmodialyse på grund af dens lavere risiko for infektion og dødelighed sammenlignet med alternative muligheder. AVF'ernes iboende egenskaber bidrager ikke kun til forbedret patientsikkerhed, men også til mere effektive hæmodialyseprocedurer. På trods af dette har AVF'er to ulemper: en høj tidlig fejlrate, der opstår inden for en måned efter oprettelse af adgang, og en høj fejlrate under en modning. Hyppigheden af ​​tidlige fejl varierer mellem grupperne, fra 2-23% i brachiocephalic AVF (BCAVF) til op til 5-46% i RCAVF'er.[1] I Jemcow-undersøgelsen blev en fistel defineret som moden, når blodgennemstrømningen var større end 500 ml/min og diameteren af ​​hovedvenen oversteg 5 mm. Afhængigt af, hvornår AVF'er nåede modenhed, havde 53% af patienterne vellykket AVF-modning, 36% havde forlænget modning, dvs. inden for otte uger, og 11% af AVF'er modnede ikke. Kvindelig køn, ældre patienter, dårlige kar i øvre ekstremiteter, distale placeringer og adgange med arterie og vene med mindre diameter er risikofaktorer for manglende modning.

På trods af fremskridt inden for kirurgiske teknikker og perioperativ behandling, er fistelmodning fortsat en udfordrende del af adgangen til hæmodialyse. Dette blev vist af Bylsma et al., som udførte en meta-analyse, der rejste tvivl om AVF's nytte i forhold til ESRD.3 De evaluerede resultaterne af mere end 60.000 AVF-adgangsformationer og fandt 1-årige primære, primær assisterede og sekundære åbenhedsrater på henholdsvis 64 %, 73 % og 79 %. Imidlertid blev kun 26 % af de skabte fistler rapporteret som modne efter 6 måneder, og 21 % af fistlerne blev forladt uden brug. I en anden meta-analyse undersøgelse af Al-Jaishi, baseret på 37 undersøgelser, var risikoen for primært svigt 23 %, og den primære åbenhedsrate var 60 % efter 1 år og 51 % efter 2 år.4 Klinisk fistelmodning er resultatet af en afgørende proces til etablering af funktionel VA for hæmodialysepatienter. Det refererer til dannelsen af ​​en moden, brugbar AVF, der leverer den nødvendige blodvolumen til effektiv dialyse. Data fra et multicenterperspektiv kohortestudie af Robbin et al. af 602 patienter, som modtog en ny AVF i et trin, viste, at uassisteret og overordnet klinisk modning af AVF kan forudsiges af tre ultralydsparametre, fistelblodgennemstrømning, diameter og dybde. Udførelse af en sådan vurdering, 6 uger efter operationen, giver værdifuld vejledning vedrørende tidlig intervention for at lette modningen (f.eks. perkutan angioplastik eller tidlig planlægning af en anden anastomose) kan øge modningen/udnyttelsen af ​​fistelen og reducere eksponeringen for centrale venekatetre.

Undersøgelsen vil inkludere personer med og kronisk nyresygdom (CKD) i fase G4 og G5, herunder hæmodialyse (HD) patienter.

Retningslinjer for klinisk praksis anbefaler distal arteriovenøs fistel (AVF) RCAVF eller SBAVF i stedet for proksimal arteriovenøs anastomose, der involverer arterien brachialis på grund af høj risiko for hæmodialyseadgang håndiskæmi og højt flow hjertesvigt. Der har ikke været undersøgelser, der sammenligner de tre førnævnte distale anastomose i et enkelt projekt.

Forskningshypotese: Der er forskelle mellem forskellige typer AVF med hensyn til tidlige og sene åbenhedsrater. Efterforskerne antager også, at typen af ​​AVF'er kan påvirke den postoperative stigning i arteriovenøs fisteldiameter, blodgennemstrømning og endelig AVF-modning.

Arbejder anden hypotese: Demografiske og kliniske karakteristika for patienterne kan have indflydelse på AVF succesrate og modning.

Sekundært formål med denne undersøgelse er at udføre forbedrede vurderinger af arteriel sundhed præoperativt og korrelere disse målinger med vaskulære læsioner.

Arbejdsplan Deltagerne vil blive genstand for en grundig evaluering af den morfologiske tilstand af kar i overekstremiteterne ved hjælp af de teknikker, der præsenteres i undersøgelsens metodologi. Undersøgelsesplanen forudser rekruttering af patienter, hvis vil få foretaget en dybdegående vurdering af deres kar i de øvre lemmer. Derefter vil skabelsen af ​​den vaskulære adgang - arteriovenøs fistel til dialyse, blive udført. Valget af arteriovenøs fisteltype (SBAVF, RCAVF og RCAVF med venøs grenplaster) vil afhænge af den vaskulære anatomi opnået ved Doppler-ultralyd.

AVF-modning vil blive evalueret efter 6 uger efter operationen ved hjælp af Doppller-ultralyd. En fistel blev anset for at være moden, når blodgennemstrømningen oversteg 500 ml/min og diameteren af ​​den cephaliske vene oversteg 5 mm.

Studiedesign Prospektivt studie med rekruttering af fortløbende ca. 3 x 60 patienter med kronisk nyresygdom stadium 4 eller 5, som vil blive henvist til vaskulær adgang til hæmodialyse.

Inklusion: (1) i alderen >18 år, (2) har kronisk nyresygdom med estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2, (3) gennemgår AVF-oprettelse med venøs ende-til-arteriel sideanastomose i den øvre ekstremitet.

Eksklusion: (1) Hjertesvigt af New York Heart Association funktionel klasse III eller IV, og (2) episode med kardio- eller cerebrovaskulær hændelse eller modtagelse af interventionsbehandling inden for 3 måneder før screening. (3) havde den primære anastomose i fortiden på ipsilateral ekstremitet. Efter at have opnået et informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen vil hver deltager blive testet med følgende foranstaltninger.

Undersøgelsesforanstaltninger Demografiske og kliniske karakteristika vil blive indsamlet under interviewet (familiens levetid, hospitalsindlæggelser, anamnese med venekanylering) og baseret på lægejournaler (hjertehændelser, herunder angiografiske undersøgelser, cancer, diabetes, perifere arteriesygdomme, demens og andre følgesygdomme). Fysisk undersøgelse med fokus på hjertefunktion (blodtryk i to positioner, hjertefrekvens, overbelastning i auskultation og brystkasse samt vaskulær anatomiundersøgelse med Allen-test (gennemsigtighed af håndfladebuen), pulstilstedeværelse, veneåbenhed med og uden stase.

Billeddiagnostiske undersøgelser Ultralydstilstanden af ​​karret vil blive evalueret før AVF-oprettelse (overarmsflow, diameter af arterier og vener, mulig stenose osv.) og i opfølgningsperioden (dag -1, 1 og 6 uger). I udvalgte tilfælde (historie om tidligere subclavia vene kateterisation, collateral cirkulation udviklet) vil der blive udført venografi.

Fuldblodsparametre.

Blodprøver vil blive taget ved rutinekontrol eller før rutinedialyse hos HD-patienter (henvist til AVF-placering).

Rutinemæssige laboratorieparametre indsamlet ved baseline og under opfølgning (14-28, 56-60, 90 dage): Komplet blodtælling med fokus på neutrofil-lymfocytforhold (NLR), fosfor, calcium, parathormon, C-reaktivt protein (CRP) ), urinstofsyre, lipider (kolesterolfraktioner, triglycerider).

Statistisk analyse Alle deltagerdata fra rekruttering og opfølgning vil blive indsamlet i et specielt designet computerprogram. Det primære resultat af denne undersøgelse er AVF-succes (patent og moden) 6 uger efter oprettelse. Baseline patientkarakteristika inklusive alder, køn og komorbiditeter vil blive sammenlignet mellem patienter med succesfuld AVF og patienter med mislykket AVF. Kategoriske variable vil blive præsenteret efter frekvens (procent), og sammenligninger vil blive foretaget via Chi-square eller Fishers Exact-testen. Underliggende fordelinger af kontinuerte variable vil blive testet for normalitet ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen og derefter analyseret med passende tests. Kaplan-Meier-analyse vil blive udført for primær, sekundær og funktionel åbenhedsrate. Alle analyser vil blive udført af eksternt statistisk laboratorium med høje referencer. Den professionelle statistiske ekspertise er planlagt (PREST-laboratorium ved Mathematical Institute i Wroclaw) med brug af R-pakke og Statistica 13-software.