Vergelijking van drie soorten distale arterioveneuze fistels: SBAVF, RCAVF en RCAVF met veneuze takpatch.

Doelstellingen van het onderzoeksproject Een belangrijk aspect bij het handhaven van hemodialysetherapie is een optimale vasculaire toegang (AV) bij patiënten met terminale nierziekte (ESRD). De radiocephalische arterioveneuze (RCAVF), ter hoogte van de pols, of snuifdoosfistel SBAVF onderscheidt zich als de geprefereerde vasculaire toegang (VA) voor hemodialyse, vanwege het lagere risico op infectie en mortaliteit in vergelijking met alternatieve opties. De inherente eigenschappen van AVF's dragen niet alleen bij aan een verbeterde veiligheid van de patiënt, maar ook aan efficiëntere hemodialyseprocedures. Desondanks hebben AVF's twee nadelen: een hoog percentage vroegtijdige mislukkingen, dat optreedt binnen een maand na het creëren van de toegang, en een hoog percentage mislukkingen tijdens de rijping. Het percentage vroegtijdige mislukkingen verschilt per groep, variërend van 2-23% bij brachiocefale AVF (BCAVF) tot 5-46% bij RCAVF's. In het Jemcow-onderzoek werd een fistel als volwassen gedefinieerd als de bloedstroom groter was dan 500 ml/min en de diameter van de hoofdader groter was dan 5 mm. Afhankelijk van het moment waarop AVF's de volwassenheid bereikten, had 53% van de patiënten een succesvolle AVF-rijping, 36% had een verlengde rijping, dat wil zeggen binnen acht weken, en 11% van de AVF's slaagde er niet in om te rijpen. Vrouwelijk geslacht, oudere patiënten, slechte bloedvaten in de bovenste ledematen, distale plaatsingen en toegangen met slagaders en aders met een kleinere diameter zijn risicofactoren voor het niet rijpen.

Ondanks de vooruitgang op het gebied van chirurgische technieken en perioperatieve zorg, blijft de rijping van fistels een uitdagend onderdeel van de toegang tot hemodialyse. Dit werd aangetoond door Bylsma et al., die een meta-analyse uitvoerden die twijfel deed rijzen over het nut van de AVF bij het aanpakken van ESRD.3 Ze evalueerden de resultaten van meer dan 60.000 AVF-toegangsformaties en vonden eenjarige primaire, primair ondersteunde en secundaire doorgankelijkheidspercentages van respectievelijk 64%, 73% en 79%. Slechts 26% van de gecreëerde fistels werd echter na zes maanden als volwassen gerapporteerd en 21% van de fistels werd zonder gebruik achtergelaten. In een ander meta-analyseonderzoek van Al-Jaishi, gebaseerd op 37 onderzoeken, was het risico op primair falen 23% en was het percentage primaire doorgankelijkheid 60% na 1 jaar en 51% na 2 jaar.4 Klinische rijping van de fistel is het resultaat van een cruciaal proces bij het tot stand brengen van functionele VA voor hemodialysepatiënten. Het verwijst naar de vorming van een volwassen, bruikbare AVF die het noodzakelijke bloedvolume levert voor efficiënte dialyse. Gegevens uit een multicenter cohortonderzoek door Robbin et al. van de 602 patiënten die een nieuwe single-stage AVF kregen, toonde aan dat de klinische rijping van de AVF zonder hulp kan worden voorspeld aan de hand van drie ultrasone parameters: de bloedstroom van de fistel, de diameter en de diepte. Het uitvoeren van een dergelijke beoordeling, 6 weken na de operatie, biedt waardevolle begeleiding met betrekking tot vroegtijdige interventie om de rijping te vergemakkelijken (bijv.

Voor de studie zullen personen met chronische nierziekte (CKD) in stadium G4 en G5 worden ingeschreven, inclusief hemodialysepatiënten (HD).

Klinische praktijkrichtlijnen bevelen distale arterioveneuze fistel (AVF) RCAVF of SBAVF aan, in plaats van proximale arterioveneuze anastomose waarbij de brachiale slagader betrokken is vanwege het hoge risico op hemodialyse, handischemie en high-flow hartfalen. Er zijn geen onderzoeken geweest waarin de drie bovengenoemde distale anastomoses in één project zijn vergeleken.

Onderzoekshypothese: Er zijn verschillen tussen verschillende soorten AVF met betrekking tot vroege en late doorgankelijkheid. De onderzoekers veronderstellen ook dat het type AVF's de postoperatieve toename van de arterioveneuze fisteldiameter, de bloedstroom en, ten slotte, de AVF-rijping kan beïnvloeden.

Tweede werkhypothese: Demografische en klinische kenmerken van de patiënten kunnen van invloed zijn op het succespercentage en de rijping van AVF.

Het secundaire doel van deze studie is om preoperatief betere beoordelingen van de arteriële gezondheid uit te voeren en deze metingen te correleren met vasculaire laesies.

Werkplan Deelnemers zullen het onderwerp zijn van een grondige evaluatie van de morfologische toestand van de vaten van de bovenste ledematen door middel van de technieken die in de methodologie van het onderzoek worden gepresenteerd. Het studieplan voorziet in de rekrutering van patiënten, van wie de bloedvaten van de bovenste ledematen een diepgaand onderzoek zullen ondergaan. Vervolgens zal het creëren van de vasculaire toegang - arterioveneuze fistel voor dialyse worden uitgevoerd. De keuze voor het type arterioveneuze fistel (SBAVF, RCAVF en RCAVF met veneuze takpatch) zal afhangen van de vasculaire anatomie verkregen door Doppler-echografie.

De AVF-rijping wordt 6 weken na de operatie geëvalueerd met behulp van Doppller-echografie. Een fistel werd als volwassen beschouwd als de bloedstroom groter was dan 500 ml/min en de diameter van de hoofdader groter was dan 5 mm.

Studieopzet Prospectief onderzoek met rekrutering van opeenvolgende ongeveer 3 x 60 patiënten met chronische nierziekte stadium 4 of 5, die zullen worden doorverwezen voor het creëren van vasculaire toegang voor hemodialyse.

Inclusie: (1) Ouder dan 18 jaar, (2) heeft een chronische nierziekte met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2, (3) ondergaat AVF-creatie met veneuze end-to-arteriële zijanastomose in de bovenste extremiteit.

Exclusie: (1) Hartfalen van functionele klasse III of IV van de New York Heart Association, en (2) episode van een cardio- of cerebrovasculair voorval of het ontvangen van interventietherapie binnen 3 maanden voorafgaand aan de screening. (3) in het verleden de primaire anastomose heeft gehad op de ipsilaterale extremiteit. Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek zal elke deelnemer worden getest met de gevolgde maatregelen.

Onderzoeksmaatregelen Demografische en klinische kenmerken zullen worden verzameld tijdens interviews (levensduur van het gezin, ziekenhuisopnames, geschiedenis van adercanulatie) en op basis van medische dossiers (cardiale gebeurtenissen inclusief angiografische onderzoeken, kanker, diabetes, perifere aderziekten, dementie en andere comorbiditeiten). Lichamelijk onderzoek gericht op de hartfunctie (bloeddruk in twee posities, hartslag, congestie in auscultatie en borstkas, evenals onderzoek van vasculaire anatomie met Allen-test (doorgankelijkheid van handpalmboog), aanwezigheid van pols, doorgankelijkheid van aderen met en zonder stasis.

Beeldvormende onderzoeken De echografische toestand van het bloedvat zal worden geëvalueerd voorafgaand aan de creatie van AVF (stroming in de bovenarmen, diameter van slagaders en aders, mogelijke stenose, enz.) en tijdens de follow-upperiode (dag -1, 1 en 6 weken). In geselecteerde gevallen (geschiedenis van eerdere subclavia-katheterisatie, ontwikkelde collaterale circulatie) zal venografie worden uitgevoerd.

Volbloedparameters.

Bij ZvH-patiënten (doorverwezen voor AVF-plaatsing) zullen bloedmonsters worden genomen tijdens routinecontrole, of vóór routinematige dialysesessies.

Routinematige laboratoriumparameters verzameld bij aanvang en tijdens follow-up (14-28, 56-60, 90 dagen): Volledige bloedtellingen met focus op de neutrofielen-lymfocytenratio (NLR), fosfor, calcium, parathormoon, C-reactief proteïne (CRP ), ureumzuur, lipiden (cholesterolfracties, triglyceriden).

Statistische analyse Alle deelnemersgegevens uit de werving en follow-up worden verzameld in een speciaal ontworpen computerprogramma. De primaire uitkomst van deze studie is AVF-succes (patent en volwassen) zes weken na creatie. Patiëntkenmerken bij aanvang, waaronder leeftijd, geslacht en comorbiditeiten, zullen worden vergeleken tussen de patiënten met succesvolle AVF en die met niet-succesvolle AVF. Categorische variabelen worden gepresenteerd op frequentie (percentage) en vergelijkingen worden gemaakt via de Chi-kwadraat- of Fisher's Exact-test. Onderliggende verdelingen van continue variabelen zullen worden getest op normaliteit met behulp van de Shapiro-Wilk-test en vervolgens worden geanalyseerd met geschikte tests. Er zal een Kaplan-Meier-analyse worden uitgevoerd voor de primaire, secundaire en functionele doorgankelijkheid. Alle analyses zullen worden uitgevoerd door een extern statistisch laboratorium met hoge referenties. De professionele statistische expertise is gepland (PREST-laboratorium bij het Mathematisch Instituut in Wroclaw) met gebruik van het R-pakket en Statistica 13-software.