Comparação de três tipos de fístulas arteriovenosas distais: SBAVF, RCAVF e RCAVF com patch de ramo venoso.

Objetivos do Projeto de Pesquisa Um aspecto importante na manutenção da terapia de hemodiálise é um acesso vascular (AV) ideal em pacientes com doença renal terminal (DRT). A fístula arteriovenosa radiocefálica (FACR), ao nível do punho, ou fístula tabaqueira SBAVF destaca-se como o acesso vascular (AV) preferencial para hemodiálise, devido ao seu menor risco de infecção e mortalidade em comparação com opções alternativas. As propriedades inerentes das FAV contribuem não apenas para melhorar a segurança do paciente, mas também para procedimentos de hemodiálise mais eficientes. Apesar disso, as FAV apresentam duas desvantagens: uma alta taxa de falha precoce, que ocorre dentro de um mês após a criação do acesso, e uma alta taxa de falha durante a maturação. As taxas de falha precoce diferem entre os grupos, variando de 2 a 23% na FAV braquiocefálica (FABC) até 5 a 46% nas FAVR.[1] No estudo Jemcow, uma fístula foi definida como madura quando o fluxo sanguíneo era superior a 500 ml/min e o diâmetro da veia cefálica excedia 5 mm. Dependendo de quando as FAV atingiram a maturidade, 53% dos pacientes tiveram maturação bem-sucedida da FAV, 36% tiveram maturação prolongada, ou seja, dentro de oito semanas, e 11% das FAV não amadureceram. Sexo feminino, pacientes mais velhos, vasos de extremidades superiores deficientes, posicionamentos distais e acessos com artérias e veias de menor diâmetro são fatores de risco para falha na maturação.

Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e nos cuidados perioperatórios, a maturação da fístula continua sendo uma parte desafiadora do acesso à hemodiálise. Isso foi demonstrado por Bylsma et al., que conduziram uma meta-análise que levantou dúvidas sobre a utilidade da FAV no tratamento da doença renal terminal.3 Eles avaliaram os resultados de mais de 60.000 formações de acesso a FAV e encontraram taxas de patência primária, primária assistida e secundária em 1 ano de 64%, 73% e 79%, respectivamente. Contudo, apenas 26% das fístulas criadas foram relatadas como maduras aos 6 meses e 21% das fístulas foram abandonadas sem uso. Em outro estudo de meta-análise realizado por Al-Jaishi, baseado em 37 estudos, o risco de falência primária foi de 23% e a taxa de patência primária foi de 60% em 1 ano e 51% em 2 anos.4 A maturação clínica da fístula é o resultado de um processo crucial no estabelecimento da AV funcional para pacientes em hemodiálise. Refere-se à formação de uma FAV madura e utilizável, fornecendo o volume sanguíneo necessário para uma diálise eficiente. Dados de um estudo de coorte de perspectiva multicêntrica realizado por Robbin et al. de 602 pacientes que receberam uma nova FAV de estágio único, demonstraram que a maturação clínica global e não assistida da FAV pode ser prevista por três parâmetros ultrassonográficos: fluxo sanguíneo, diâmetro e profundidade da fístula. A realização dessa avaliação, 6 semanas após a cirurgia, fornece orientação valiosa sobre intervenção precoce para facilitar a maturação (por exemplo, angioplastia percutânea ou planejamento precoce de uma segunda anastomose) pode aumentar a maturação/utilização da fístula e reduzir a exposição a cateteres venosos centrais.

O estudo inscreverá indivíduos com doença renal crônica (DRC) nos estágios G4 e G5, incluindo pacientes em hemodiálise (HD).

As diretrizes de prática clínica recomendam fístula arteriovenosa distal (FAV) RCAVF ou SBAVF, em vez de anastomose arteriovenosa proximal envolvendo a artéria braquial devido ao alto risco de isquemia da mão no acesso para hemodiálise e insuficiência cardíaca de alto fluxo. Não houve estudos comparando as três anastomoses distais citadas em um único projeto.

Hipótese de pesquisa: Existem diferenças entre os vários tipos de FAV no que diz respeito às taxas de patência precoce e tardia. Os investigadores também supõem que o tipo de FAV pode influenciar o aumento pós-operatório do diâmetro da fístula arteriovenosa, do fluxo sanguíneo e, finalmente, da maturação da FAV.

Segunda hipótese de trabalho: As características demográficas e clínicas dos pacientes podem ter impacto na taxa de sucesso e maturação da FAV.

O objetivo secundário deste estudo é realizar avaliações aprimoradas da saúde arterial no pré-operatório e correlacionar essas medidas com lesões vasculares.

Plano de trabalho Os participantes serão sujeitos a uma avaliação minuciosa do estado morfológico dos vasos dos membros superiores pelas técnicas apresentadas na metodologia do estudo. O plano de estudo prevê o recrutamento de pacientes, cujos vasos dos membros superiores serão avaliados em profundidade. Em seguida será realizada a confecção do acesso vascular - fístula arteriovenosa para diálise. A escolha do tipo de fístula arteriovenosa (FASB, FACR e FACR com retalho de ramo venoso) dependerá da anatomia vascular obtida pela ultrassonografia Doppler.

A maturação da FAV será avaliada após 6 semanas após a cirurgia por meio de ultrassom Doppller. Uma fístula foi considerada madura quando o fluxo sanguíneo excedeu 500 ml/min e o diâmetro da veia cefálica excedeu 5 mm.

Desenho do estudo Estudo prospectivo com recrutamento consecutivo de aproximadamente 3 x 60 pacientes com doença renal crônica estágio 4 ou 5, que serão encaminhados para criação de acesso vascular para hemodiálise.

Inclusão: (1) Idade >18 anos, (2) tem doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <20 mL/min/1,73 m2, (3) está sendo submetido à confecção de FAV com anastomose venosa terminal-arterial lateral na extremidade superior.

Exclusão: (1) insuficiência cardíaca de classe funcional III ou IV da New York Heart Association e (2) episódio de evento cardio ou cerebrovascular ou receber terapia de intervenção nos 3 meses anteriores à triagem. (3) teve a anastomose primária no passado na extremidade ipsilateral. Após obter um consentimento informado para participar do estudo, cada participante será testado com as medidas seguidas.

Medidas do estudo As características demográficas e clínicas serão coletadas durante a entrevista (longevidade familiar, hospitalizações, história de canulação venosa) e com base em registros médicos (eventos cardíacos incluindo estudos angiográficos, câncer, diabetes, doenças arteriais periféricas, demência e outras comorbidades). Exame físico focado na função cardíaca (pressão arterial em duas posições, frequência cardíaca, congestão na ausculta e tórax, bem como exame de anatomia vascular com teste de Allen (patência do arco palmar), presença de pulso, patência de veias com e sem estase.

Estudos de imagem A condição ultrassonográfica do vaso será avaliada antes da criação da FAV (fluxo na parte superior do braço, diâmetro das artérias e veias, possível estenose, etc.) e no período de acompanhamento (dias -1, 1 e 6 semanas). Em casos selecionados (histórico de cateterismo anterior da veia subclávia, desenvolvimento de circulação colateral), será realizada venografia.

Parâmetros de sangue total.

Amostras de sangue serão coletadas no controle de rotina ou antes da sessão de diálise de rotina em pacientes em HD (encaminhados para colocação de FAV).

Parâmetros laboratoriais de rotina coletados no início e durante o acompanhamento (14-28, 56-60, 90 dias): Hemograma completo com foco na relação neutrófilo-linfócito (NLR), fósforo, cálcio, paratormônio, proteína C reativa (PCR). ), ácido ureico, lipídios (frações de colesterol, triglicerídeos).

Análise estatística Todos os dados dos participantes do recrutamento e acompanhamento serão coletados em um programa de computador especialmente projetado. O resultado primário deste estudo é o sucesso da FAV (patente e madura) 6 semanas após a criação. As características iniciais do paciente, incluindo idade, sexo e comorbidades, serão comparadas entre os pacientes com FAV bem-sucedida e aqueles com FAV malsucedida. As variáveis ​​categóricas serão apresentadas por frequência (porcentagem) e as comparações serão feitas através do teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher. As distribuições subjacentes de variáveis ​​contínuas serão testadas quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk e depois analisadas com testes apropriados. A análise de Kaplan-Meier será realizada para taxa de patência primária, secundária e funcional. Todas as análises serão realizadas por laboratório estatístico externo com referências elevadas. A especialização estatística profissional está planejada (laboratório PREST no Mathematical Institute em Wroclaw) com utilização do pacote R e software Statistica 13.