Sammenligning av tre typer distale arteriovenøse fistler: SBAVF, RCAVF og RCAVF med venøs grenlapp.

Forskningsprosjektets mål Et viktig aspekt ved å opprettholde hemodialyseterapi er optimal vaskulær tilgang (AV) hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet (ESRD). Den radiocefaliske arteriovenøse (RCAVF), på nivå med håndleddet, eller snusboksfistelen SBAVF skiller seg ut som den foretrukne vaskulære tilgangen (VA) for hemodialyse, på grunn av lavere risiko for infeksjon og dødelighet sammenlignet med alternative alternativer. De iboende egenskapene til AVF-er bidrar ikke bare til forbedret pasientsikkerhet, men også til mer effektive hemodialyseprosedyrer. Til tross for dette har AVF-er to ulemper: en høy tidlig feilrate, som oppstår innen en måned etter opprettelse av tilgang, og en høy feilrate under en modning. Tidlige feilrater varierer mellom grupper, fra 2-23 % i brachiocephalic AVF (BCAVF) til opptil 5-46 %, i RCAVF-er.[1] I Jemcow-studien ble en fistel definert som moden når blodstrømmen var større enn 500 ml/min og diameteren til cephalic-venen oversteg 5 mm. Avhengig av når AVF-er oppnådde modenhet, hadde 53 % av pasientene vellykket AVF-modning, 36 % hadde forlenget modning, dvs. innen åtte uker, og 11 % av AVF-ene klarte ikke å modnes. Kvinnelig kjønn, eldre pasienter, dårlige kar i øvre ekstremiteter, distale plasseringer og tilganger med arterie og vene med mindre diameter er risikofaktorer for manglende modning.

Til tross for fremskritt innen kirurgiske teknikker og perioperativ behandling, er fistelmodning fortsatt en utfordrende del av tilgangen til hemodialyse. Dette ble vist av Bylsma et al., som utførte en metaanalyse som reiste tvil om AVFs nytte i å adressere ESRD.3 De evaluerte resultatene av mer enn 60 000 AVF-tilgangsformasjoner og fant 1-års primærassistert, primærassistert og sekundær åpenhet på henholdsvis 64 %, 73 % og 79 %. Imidlertid ble bare 26 % av de opprettede fistlene rapportert som modne etter 6 måneder og 21 % av fistlene ble forlatt uten bruk. I en annen metaanalysestudie av Al-Jaishi, basert på 37 studier, var risikoen for primær svikt 23 % og primær åpenhet var 60 % etter 1 år og 51 % etter 2 år.4 Klinisk fistelmodning er resultatet av en avgjørende prosess for å etablere funksjonell VA for hemodialysepasienter. Det refererer til dannelsen av en moden, brukbar AVF som gir det nødvendige blodvolumet for effektiv dialyse. Data fra en kohortstudie av multisenterperspektiv av Robbin et al. av 602 pasienter som mottok en ny ett-trinns AVF, demonstrerte at uassistert og total AVF klinisk modning kan forutsies av tre ultralydparametre, fistelblodstrøm, diameter og dybde. Å utføre en slik vurdering, 6 uker etter operasjonen, gir verdifull veiledning angående tidlig intervensjon for å lette modning (f.eks. perkutan angioplastikk eller tidlig planlegging av en andre anastomose) kan øke modningen/utnyttelsen av fistelen og redusere eksponeringen for sentrale venekatetre.

Studien vil registrere personer med og kronisk nyresykdom (CKD) i stadium G4 og G5 inkludert hemodialyse (HD) pasienter.

Retningslinjer for klinisk praksis anbefaler distal arteriovenøs fistel (AVF) RCAVF eller SBAVF, i stedet for proksimal arteriovenøs anastomose som involverer arterien brachialis på grunn av høy risiko for hemodialysetilgang i håndiskemi og hjertesvikt med høy flow. Det har ikke vært studier som sammenligner de tre nevnte distale anastomosene i et enkelt prosjekt.

Forskningshypotese: Det er forskjeller mellom ulike typer AVF med hensyn til tidlig og sen åpenhet. Etterforskerne antar også at typen AVF kan påvirke den postoperative økningen i arteriovenøs fisteldiameter, blodstrøm og til slutt AVF-modning.

Arbeidshypotese nummer to: Demografiske og kliniske karakteristika for pasientene kan ha innvirkning på AVF suksessrate og modning.

Sekundært mål med denne studien er å utføre forbedrede vurderinger av arteriell helse preoperativt og korrelere disse målingene med vaskulære lesjoner.

Arbeidsplan Deltakerne vil bli gjenstand for en grundig evaluering av den morfologiske tilstanden til kar i øvre lemmer ved hjelp av teknikkene presentert i studiens metodikk. Studieplanen forutsetter rekruttering av pasienter, som vil få sine kar i de øvre lemmer utført i dybden. Deretter vil opprettelsen av den vaskulære tilgangen - arteriovenøs fistel for dialyse, bli utført. Valget av arteriovenøs fisteltype (SBAVF, RCAVF og RCAVF med venøs grenlapp) vil avhenge av den vaskulære anatomien oppnådd ved Doppler-ultralyd.

AVF-modning vil bli evaluert etter 6 uker etter operasjonen ved bruk av Doppller-ultralyd. En fistel ble ansett som moden når blodstrømmen overskred 500 ml/min og diameteren til cephalic-venen oversteg 5 mm.

Studiedesign Prospektiv studie med rekruttering av påfølgende ca. 3 x 60 pasienter med kronisk nyresykdom stadium 4 eller 5, som vil bli henvist for vaskulær tilgang for hemodialyse.

Inkludering: (1) i alderen >18 år, (2) har kronisk nyresykdom med estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2, (3) gjennomgår AVF-skaping med venøs ende-til-arteriell sideanastomose i overekstremiteten.

Eksklusjon: (1) Hjertesvikt av New York Heart Association funksjonell klasse III eller IV, og (2) episode med kardio- eller cerebrovaskulær hendelse eller mottak av intervensjonsbehandling innen 3 måneder før screening. (3) hadde den primære anastomosen tidligere på ipsilateral ekstremitet. Etter å ha innhentet et informert samtykke til å delta i studien vil hver deltaker bli testet med følgende tiltak.

Studiemål Demografiske og kliniske karakteristika vil bli samlet inn under intervju (familiens levetid, sykehusinnleggelser, historie med venekanylering) og basert på medisinske journaler (hjertehendelser inkludert angiografiske studier, kreft, diabetes, perifere arteriesykdommer, demens og andre komorbiditeter). Fysisk undersøkelse fokuserte på hjertefunksjon (blodtrykk i to posisjoner, hjertefrekvens, overbelastning i auskultasjon og bryst samt vaskulær anatomiundersøkelse med Allen-test (patency of palmar arch), pulstilstedeværelse, vener åpenhet med og uten stase.

Bildestudier Ultralydtilstanden til karet vil bli evaluert før AVF-oppretting (overarmsstrøm, diameter på arterier og vener, mulig stenose osv.) og i oppfølgingsperioden (dag -1, 1 og 6 uker). I utvalgte tilfeller (historie om tidligere subclavia vene kateterisering, kollateral sirkulasjon utviklet) vil det bli utført venografi.

Helblodsparametere.

Blodprøver vil bli tatt ved rutinekontroll, eller før rutinedialyse hos HD-pasienter (henvist til AVF-plassering).

Rutinemessige laboratorieparametre samlet ved baseline og under oppfølging (14-28, 56-60, 90 dager): Komplette blodtellinger med fokus på nøytrofil-lymfocytt-ratio (NLR), fosfor, kalsium, parathormon, C-reaktivt protein (CRP) ), ureasyre, lipider (kolesterolfraksjoner, triglyserider).

Statistisk analyse Alle deltakerdata fra rekruttering og oppfølging vil bli samlet inn i spesialdesignet dataprogram. Det primære resultatet av denne studien er AVF-suksess (patent og moden) 6 uker etter opprettelse. Baseline pasientkarakteristikker inkludert alder, kjønn og komorbiditeter vil bli sammenlignet mellom pasientene med vellykket AVF og de med mislykket AVF. Kategoriske variabler vil bli presentert etter frekvens (prosent) og sammenligninger vil bli gjort via Chi-square eller Fisher's Exact-testen. Underliggende fordelinger av kontinuerlige variabler vil bli testet for normalitet ved hjelp av Shapiro-Wilk-testen og deretter analysert med passende tester. Kaplan-Meier analyse vil bli utført for primær, sekundær og funksjonell patency rate. Alle analyser vil bli utført av eksternt statistisk laboratorium med høye referanser. Den faglige statistiske ekspertisen er planlagt (PREST-laboratorium ved Mathematical Institute i Wroclaw) med bruk av R-pakke og Statistica 13-programvare.