Kolmen tyyppisten distaalisten valtimolaskimofisteleiden vertailu: SBAVF, RCAVF ja RCAVF, jossa on laskimohaaralappu.

Tutkimusprojektin tavoitteet Tärkeä näkökohta hemodialyysihoidon ylläpitämisessä on optimaalinen verisuonten pääsy (AV) potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD). Ranteen tasolla oleva radiokefaalinen arteriovenoosinen (RCAVF) tai nuuskalaukkufistula SBAVF erottuu hemodialyysin suosituimmasta verisuonipäästä (VA), koska sen infektio- ja kuolleisuusriski on pienempi vaihtoehtoihin verrattuna. AVF:iden luontaiset ominaisuudet parantavat paitsi potilaiden turvallisuutta myös tehokkaampia hemodialyysitoimenpiteitä. Tästä huolimatta AVF:illä on kaksi haittaa: korkea varhainen epäonnistumisaste, joka ilmenee kuukauden kuluessa pääsyn luomisesta, ja korkea epäonnistumisaste kypsymisen aikana. Varhaiset epäonnistumisasteet vaihtelevat ryhmien välillä, ja ne vaihtelevat 2-23 prosentista brakiokefaalisessa AVF:ssä (BCAVF) jopa 5-46 prosenttiin RCAVF:issä.[1] Jemcowin tutkimuksessa fistula määriteltiin kypsäksi, kun verenvirtaus oli yli 500 ml/min ja päälaskimon halkaisija ylitti 5 mm. Riippuen siitä, milloin AVF:t saavuttivat kypsyyden, 53 %:lla potilaista AVF:n kypsyminen oli onnistunut, 36 %:lla pitkittynyt kypsyminen eli kahdeksan viikon sisällä ja 11 %:lla AVF:t eivät kypsyneet. Naispuolinen sukupuoli, vanhemmat potilaat, huonot yläraajojen verisuonet, distaaliset sijoitukset ja valtimoiden ja laskimoiden halkaisijaltaan pienemmät sisäänkäynnit ovat riskitekijöitä kypsymisen epäonnistumiselle.

Huolimatta kirurgisten tekniikoiden ja perioperatiivisen hoidon edistymisestä, fistelin kypsyminen on edelleen haastava osa hemodialyysin saantia. Tämän osoittivat Bylsma et al., jotka suorittivat meta-analyysin, joka herätti epäilyksiä AVF:n hyödyllisyydestä ESRD:n käsittelyssä.3 He arvioivat yli 60 000 AVF-käyttömuodostelman tuloksia ja havaitsivat, että 1 vuoden ensisijainen, ensisijainen avustettu ja toissijainen avoimuusaste oli 64 %, 73 % ja 79 %. Kuitenkin vain 26 % luoduista fisteleistä ilmoitettiin kypsiksi 6 kuukauden kohdalla ja 21 % fistelistä hylättiin käyttämättä. Toisessa Al-Jaishin meta-analyysitutkimuksessa, joka perustui 37 tutkimukseen, primaarisen epäonnistumisen riski oli 23 % ja ensisijainen läpinäkyvyysaste oli 60 % 1 vuoden kohdalla ja 51 % 2 vuoden kohdalla.4 Kliininen fistelin kypsyminen on seurausta ratkaisevasta prosessista toiminnallisen VA:n muodostamisessa hemodialyysipotilaille. Se viittaa kypsän, käyttökelpoisen AVF:n muodostumiseen, joka toimittaa tarvittavan verimäärän tehokkaaseen dialyysiin. Tiedot Robbinin et al.:n monikeskusperspektiivin kohorttitutkimuksesta. 602 potilaasta, jotka saivat uuden yksivaiheisen AVF:n, osoittivat, että kliininen kypsyminen ilman apua ja yleinen AVF:n kypsyminen voidaan ennustaa kolmen ultraääniparametrin, fistelin verenvirtauksen, halkaisijan ja syvyyden perusteella. Tällaisen arvioinnin suorittaminen 6 viikkoa leikkauksen jälkeen antaa arvokkaita ohjeita varhaiseen puuttumiseen kypsymisen helpottamiseksi (esim. perkutaaninen angioplastia tai toisen anastomoosin varhainen suunnittelu) voi lisätä fistelin kypsymistä/käyttöä ja vähentää altistumista keskuslaskimokatetrille.

Tutkimukseen otetaan mukaan henkilöitä, joilla on krooninen munuaissairaus (CKD) vaiheissa G4 ja G5, mukaan lukien hemodialyysipotilaat (HD).

Kliiniset käytännöt suosittelevat distaalista arteriovenoosista fisteliä (AVF) RCAVF:tä ​​tai SBAVF:ää proksimaalisen arteriovenoosisen anastomoosin sijaan, johon liittyy olkavarsivaltimon hemodialyysin pääsyn käsiiskemian ja korkean virtauksen sydämen vajaatoiminnan suuren riskin vuoksi. Kolmea edellä mainittua distaalista anastomoosia ei ole verrattu tutkimuksiin yhdessä projektissa.

Tutkimushypoteesi: Erilaisten AVF-tyyppien välillä on eroja varhaisen ja myöhäisen avoimuuden suhteen. Tutkijat olettavat myös, että AVF:n tyyppi voi vaikuttaa valtimolaskimofistelin halkaisijan leikkauksen jälkeiseen kasvuun, verenkiertoon ja lopuksi AVF:n kypsymiseen.

Toinen työhypoteesi: Potilaiden demografiset ja kliiniset ominaisuudet voivat vaikuttaa AVF:n onnistumisasteeseen ja kypsymiseen.

Tämän tutkimuksen toissijaisena tavoitteena on suorittaa tehostettuja valtimoiden terveyden arviointeja ennen leikkausta ja korreloida nämä mittaukset verisuonivaurioiden kanssa.

Työsuunnitelma Osallistujien yläraajojen verisuonten morfologinen tila arvioidaan perusteellisesti tutkimuksen metodologiassa esitetyillä tekniikoilla. Tutkimussuunnitelmassa ennakoidaan sellaisten potilaiden rekrytointia, joiden yläraajojen verisuonet tutkitaan perusteellisesti. Sitten tehdään verisuonen pääsy - arteriovenoottinen fisteli dialyysiä varten. Valtimolaskimofistelityypin valinta (SBAVF, RCAVF ja RCAVF, jossa on laskimohaaralappu) riippuu Doppler-ultraäänitutkimuksella saadusta verisuonen anatomiasta.

AVF:n kypsyminen arvioidaan 6 viikon kuluttua leikkauksesta Doppller-ultraäänellä. Fistula katsottiin kypsäksi, kun verenvirtaus ylitti 500 ml/min ja päälaskimon halkaisija ylitti 5 mm.

Tutkimuksen suunnittelu Prospektiivinen tutkimus, jossa rekrytoidaan peräkkäin noin 3 x 60 potilasta, joilla on krooninen munuaissairaus, vaihe 4 tai 5 ja jotka ohjataan verisuonten pääsyn luomiseen hemodialyysihoitoa varten.

Sisältää: (1) yli 18-vuotias, (2) hänellä on krooninen munuaissairaus, jonka arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2, (3) on meneillään AVF:n luominen ja laskimopäästä valtimoon puoleinen anastomoosi yläraajassa.

Poissuljettu: (1) New York Heart Associationin toiminnallisen luokan III tai IV sydämen vajaatoiminta ja (2) sydän- tai aivoverisuonitapahtumakohtaus tai interventiohoito 3 kuukauden sisällä ennen seulontaa. (3) hänellä oli aiemmin primaarinen anastomoosi ipsilateraalisessa raajassa Saatuaan tietoisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiselle jokaiselle osallistujalle suoritetaan testi seuraavin toimenpitein.

Tutkimustoimenpiteet Demografiset ja kliiniset ominaisuudet kerätään haastattelun aikana (perheen pitkäikäisyys, sairaalahoidot, laskimokanylointihistoria) ja potilastietojen perusteella (sydäntapahtumat, mukaan lukien angiografiset tutkimukset, syöpä, diabetes, ääreisvaltimotaudit, dementia ja muut samanaikaiset sairaudet). Fyysinen tutkimus keskittyi sydämen toimintaan (verenpaine kahdessa asennossa, syke, tukkoisuus auskultaatiossa ja rinnassa sekä verisuonten anatomian tutkimus Allen-testillä (kämmenkaaren läpinäkyvyys), pulssin läsnäolo, suonien avoimuus staasin kanssa ja ilman.

Kuvaustutkimukset Verisuonen ultraäänitila arvioidaan ennen AVF:n luomista (olkavarsien virtaus, valtimoiden ja laskimoiden halkaisija, mahdollinen ahtauma jne.) ja seurantajakson aikana (päivä -1, 1 ja 6 viikkoa). Valituissa tapauksissa (aiempi subclavian katetrointi, kollateraalinen verenkierto kehittynyt) suoritetaan venografia.

Kokoveren parametrit.

Verinäytteet otetaan rutiinikontrollissa tai ennen rutiinidialyysihoitoa HD-potilailla (viitataan AVF-sijoitukseen).

Rutiininomaiset laboratorioparametrit, jotka kerätään lähtötilanteessa ja seurannan aikana (14-28, 56-60, 90 päivää): Täydelliset verenkuvat keskittyen neutrofiili-lymfosyyttisuhteeseen (NLR), fosforiin, kalsiumiin, parathormoniin, C-reaktiiviseen proteiiniin (CRP) ), ureahappo, lipidit (kolesterolifraktiot, triglyseridit).

Tilastollinen analyysi Kaikki osallistujien rekrytointi- ja seurantatiedot kerätään erityisellä tietokoneohjelmalla. Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos on AVF-menestys (patentti ja kypsä) 6 viikkoa luomisen jälkeen. Potilaiden perusominaisuuksia, mukaan lukien ikä, sukupuoli ja muut sairaudet, verrataan potilaiden, joilla on onnistunut AVF, ja niiden potilaiden välillä, joilla on epäonnistunut AVF. Kategoriset muuttujat esitetään frekvenssin (prosenttiosuuden) mukaan ja vertailuja tehdään khin neliö- tai Fisher's Exact -testillä. Jatkuvien muuttujien taustalla olevat jakaumat testataan normaaliuden suhteen Shapiro-Wilk-testillä ja analysoidaan sitten asianmukaisilla testeillä. Kaplan-Meier-analyysi suoritetaan ensisijaisen, toissijaisen ja toiminnallisen läpinäkyvyyden suhteen. Kaikki analyysit tehdään ulkopuolisessa tilastolaboratoriossa, jolla on korkeat referenssit. Tilastoalan ammattiosaamista suunnitellaan (PREST-laboratorio Mathematical Institutessa Wroclawissa) R-paketin ja Statistica 13 -ohjelmiston avulla.