Comparaison de trois types de fistules artérioveineuses distales : SBAVF, RCAVF et RCAVF avec patch de branche veineuse.

Objectifs du projet de recherche Un aspect important dans le maintien du traitement d'hémodialyse est un accès vasculaire (AV) optimal chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT). La fistule artério-veineuse radiocéphalique (RCAVF), au niveau du poignet, ou fistule tabatière SBAVF s'impose comme l'accès vasculaire (AV) privilégié pour l'hémodialyse, en raison de son risque d'infection et de mortalité plus faible par rapport aux options alternatives. Les propriétés inhérentes des FAV contribuent non seulement à améliorer la sécurité des patients, mais également à rendre les procédures d'hémodialyse plus efficaces. Malgré cela, les AVF présentent deux inconvénients : un taux d’échec précoce élevé, survenant dans le mois suivant la création de l’accès, et un taux d’échec élevé au cours d’une maturation. Les taux d'échec précoce diffèrent entre les groupes, allant de 2 à 23 % dans les FAV brachiocéphaliques (BCAVF) jusqu'à 5 à 46 % dans les RCAVF.[1] Dans l'étude Jemcow, une fistule était définie comme mature lorsque le débit sanguin était supérieur à 500 ml/min et que le diamètre de la veine céphalique dépassait 5 mm. Selon le moment où les FAV ont atteint leur maturité, 53 % des patients ont eu une maturation réussie des FAV, 36 % ont eu une maturation prolongée, c'est-à-dire dans les huit semaines, et 11 % des FAV n'ont pas réussi à mûrir. Le sexe féminin, les patients plus âgés, les vaisseaux des membres supérieurs pauvres, les placements distaux et les accès avec des artères et des veines de plus petit diamètre sont des facteurs de risque d'échec de maturation.

Malgré les progrès des techniques chirurgicales et des soins périopératoires, la maturation de la fistule reste un élément difficile de l'accès à l'hémodialyse. C'est ce qu'ont montré Bylsma et al., qui ont mené une méta-analyse qui a soulevé des doutes sur l'utilité de l'AVF dans la lutte contre l'IRT.3 Ils ont évalué les résultats de plus de 60 000 formations d'accès AVF et ont trouvé des taux de perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire à 1 an de 64 %, 73 % et 79 %, respectivement. Cependant, seulement 26 % des fistules créées étaient signalées comme matures à 6 mois et 21 % des fistules étaient abandonnées sans utilisation. Dans une autre méta-analyse réalisée par Al-Jaishi, basée sur 37 études, le risque d'échec primaire était de 23 % et le taux de perméabilité primaire était de 60 % à 1 an et de 51 % à 2 ans.4 La maturation clinique de la fistule est le résultat d'un processus crucial dans l'établissement d'une VA fonctionnelle pour les patients hémodialysés. Il s’agit de la formation d’une FAV mature et utilisable fournissant le volume sanguin nécessaire à une dialyse efficace. Les données d'une étude de cohorte multicentrique réalisée par Robbin et al. de 602 patients ayant reçu une nouvelle FAV en un temps, a démontré que la maturation clinique non assistée et globale de la FAV peut être prédite par trois paramètres échographiques, le débit sanguin de la fistule, son diamètre et sa profondeur. La réalisation d'une telle évaluation, 6 semaines après la chirurgie, fournit des conseils précieux concernant une intervention précoce pour faciliter la maturation (par exemple, une angioplastie percutanée ou la planification précoce d'une deuxième anastomose) peut augmenter la maturation/l'utilisation de la fistule et réduire l'exposition aux cathéters veineux centraux.

L'étude recrutera des personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique (IRC) aux stades G4 et G5, y compris les patients hémodialysés (HD).

Les directives de pratique clinique recommandent une fistule artérioveineuse distale (FAV) RCAVF ou SBAVF, plutôt qu'une anastomose artérioveineuse proximale impliquant l'artère brachiale en raison du risque élevé d'ischémie de la main par accès par hémodialyse et d'insuffisance cardiaque à haut débit. Il n'y a pas eu d'études comparant les trois anastomoses distales mentionnées ci-dessus dans un seul projet.

Hypothèse de recherche : il existe des différences entre les différents types de FAV en ce qui concerne les taux de perméabilité précoce et tardive. Les enquêteurs supposent également que le type de FAV peut influencer l'augmentation postopératoire du diamètre de la fistule artérioveineuse, du flux sanguin et, enfin, de la maturation de la FAV.

Deuxième hypothèse de travail : les caractéristiques démographiques et cliniques des patients peuvent avoir un impact sur le taux de réussite et la maturation de la FAV.

L'objectif secondaire de cette étude est d'effectuer des évaluations améliorées de la santé artérielle en préopératoire et de corréler ces mesures avec les lésions vasculaires.

Plan de travail Les participants feront l'objet d'une évaluation approfondie de l'état morphologique des vaisseaux des membres supérieurs par les techniques présentées dans la méthodologie de l'étude. Le plan d'étude prévoit le recrutement de patients dont les vaisseaux des membres supérieurs feront l'objet d'une évaluation approfondie. Ensuite, la création de l'accès vasculaire - fistule artérioveineuse pour dialyse, sera réalisée. Le choix du type de fistule artérioveineuse (SBAVF, RCAVF et RCAVF avec patch de branche veineuse) dépendra de l'anatomie vasculaire obtenue par échographie Doppler.

La maturation de la FAV sera évaluée 6 semaines après l'opération par échographie Doppler. Une fistule était considérée comme mature lorsque le débit sanguin dépassait 500 ml/min et que le diamètre de la veine céphalique dépassait 5 mm.

Conception de l'étude Étude prospective avec recrutement consécutif d'environ 3 x 60 patients atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5, qui seront référés pour la création d'un accès vasculaire pour hémodialyse.

Inclusion : (1) âgé de plus de 18 ans, (2) souffre d'une maladie rénale chronique avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) <20 ml/min/1,73 m2 , (3) est en cours de création d'une FAV avec anastomose latérale veineuse termino-artérielle au membre supérieur.

Exclusion : (1) Insuffisance cardiaque de classe fonctionnelle III ou IV de la New York Heart Association, et (2) épisode d'événement cardio- ou cérébrovasculaire ou traitement d'intervention dans les 3 mois précédant le dépistage. (3) ont eu l'anastomose primaire dans le passé sur l'extrémité homolatérale Après avoir obtenu un consentement éclairé pour participer à l'étude, chaque participant sera testé avec les mesures suivies.

Mesures de l'étude Les caractéristiques démographiques et cliniques seront collectées lors de l'entretien (longévité familiale, hospitalisations, antécédents de canulation veineuse) et sur la base des dossiers médicaux (événements cardiaques, y compris études angiographiques, cancer, diabète, maladies artérielles périphériques, démence et autres comorbidités). Examen physique axé sur la fonction cardiaque (tension artérielle dans deux positions, fréquence cardiaque, congestion à l'auscultation et thoracique ainsi que l'examen de l'anatomie vasculaire avec test d'Allen (perméabilité de l'arcade palmaire), présence du pouls, perméabilité des veines avec et sans stase.

Études d'imagerie L'état échographique du vaisseau sera évalué avant la création de la FAV (débit du haut des bras, diamètre des artères et des veines, sténose éventuelle, etc.) et pendant la période de suivi (jour -1, 1 et 6 semaines). Dans certains cas (antécédents de cathétérisme veineux sous-clavier, circulation collatérale développée), une phlébographie sera réalisée.

Paramètres du sang total.

Des échantillons de sang seront prélevés lors du contrôle de routine ou avant la séance de dialyse de routine chez les patients HD (référés pour le placement de la FAV).

Paramètres de laboratoire de routine collectés au départ et pendant le suivi (14-28, 56-60, 90 jours) : formule sanguine complète en mettant l'accent sur le rapport neutrophiles-lymphocytes (NLR), phosphore, calcium, parathormone, protéine C-réactive (CRP). ), acide urée, lipides (fractions cholestérol, triglycérides).

Analyse statistique Toutes les données des participants issues du recrutement et du suivi seront collectées dans un programme informatique spécialement conçu. Le principal résultat de cette étude est le succès de l'AVF (brevet et mature) 6 semaines après la création. Les caractéristiques de base des patients, y compris l'âge, le sexe et les comorbidités, seront comparées entre les patients avec une FAV réussie et ceux avec une FAV infructueuse. Les variables catégorielles seront présentées par fréquence (pourcentage) et les comparaisons seront effectuées via le test du Chi carré ou de Fisher's Exact. La normalité des distributions sous-jacentes de variables continues sera testée à l'aide du test de Shapiro-Wilk, puis analysée avec des tests appropriés. Une analyse de Kaplan-Meier sera effectuée pour le taux de perméabilité primaire, secondaire et fonctionnel. Toutes les analyses seront effectuées par un laboratoire statistique externe avec des références élevées. L'expertise statistique professionnelle est prévue (laboratoire PREST de l'Institut Mathématique de Wroclaw) avec l'utilisation du package R et du logiciel Statistica 13.