Sammenligning af endoskopisk diskektomi og mikrodiskektomi til behandling af lumbal spinal stenose

Lændehvirvelsøjlen er den del af rygsøjlen, der bærer mest vægt, bestående af fem ryghvirvler. Hver hvirvel er forbundet med en mellemhvirvelskive, og sammen danner de en barriere for at beskytte rygmarvsnerverne i rygmarvskanalen. Lumbal spinal stenose refererer til reduktion af plads i den lumbale rygmarvskanal, som komprimerer rygmarven eller nerverødderne, hvilket fører til en række symptomer. Afhængig af årsagen opdeles lumbal spinal stenose hovedsageligt i medfødt lumbal spinal stenose, som skyldes unormal udvikling af spinalkanalen, og erhvervet lumbal spinal stenose, som er forårsaget af degenerative forandringer såsom lumbal disc degeneration og ledproces hyperplasi. Lumbal spinal stenose er en almindelig årsag til lænde- og bensmerter, med en rapporteret incidensrate på så høj som 11 % i den generelle befolkning og 19,4 % hos dem over 60 år, med en tendens til stigning med alderen. Med befolkningens aldring er forekomsten af ​​lumbal spinal stenose også stigende.

Behandlingen af ​​lumbal spinal stenose omfatter hovedsageligt konservativ behandling og kirurgisk behandling. For patienter, hvis symptomer alvorligt påvirker deres liv og ikke reagerer godt på konservativ behandling, bør operation udføres så hurtigt som muligt for at lindre nervekompression. Hovedmålet med kirurgisk behandling af lumbal spinal stenose er at lindre nervekompression, stabilisere rygsøjlen og genoprette det normale volumen af ​​rygmarvskanalen. Selvom traditionel posterior lumbal dekompressionskirurgi kan opnå klare dekompressionseffekter, har den problemer såsom alvorlig ødelæggelse af posteriore søjlestrukturer og store kirurgiske traumer. Minimalt invasive teknikker er et varmt emne inden for forskellige kliniske områder, og mikrodiskektomi (MD) gennem en minimalt invasiv kanal er en moden minimalt invasiv teknik til behandling af lumbal spinal stenose. Allerede i 1999 bekræftede prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelser, at det har samme fremragende kliniske effekt som åben kirurgi, men med mindre kirurgisk traume. Det er nu blevet en klassisk kirurgisk metode til behandling af lumbal spinal stenose, med relaterede artikler publiceret i det øverste spinale kliniske tidsskrift JBJS.

I de senere år, med udviklingen af ​​nyt udstyr, er endoskopiske teknikker gradvist blevet anvendt til behandling af lumbal spinal stenose. Unilateral biportal endoskopisk discektomi (UBE) har karakteristika for bekvem betjening og fleksibilitet, fordi dens endoskopiske kanal og arbejdskanal er adskilte og kan bruge traditionelle åbne instrumenter. Det kan opnå gode dekompressionseffekter og har været meget brugt i forskellige medicinske centre. Perkutan endoskopisk lumbal discektomi (PELD), som en ny generation af endoskopisk teknik, har mindre kirurgisk traume og kortere operationstid. Det er også blevet anvendt med succes til den kliniske behandling af lumbal spinal stenose og opnået gode resultater. Men på grund af begrænsningerne af det enkelt-endoskopiske kanalsynsfelt er dets indlæringskurve stejl, den kirurgiske vanskelighed er høj, og det er vanskeligt at opnå fuldstændig dekompression for bilateral spinal stenose eller dorsal nerverodskompression. Effektiviteten af ​​at håndtere knoglestenosestrukturer under operationen er lav, hvilket fører til længere operationstid og øget risiko for nerverod og duralsækskade. Mange kliniske undersøgelser har sammenlignet fordele og ulemper ved endoskopiske teknikker med traditionelle minimalt invasive teknikker og forskellige endoskopiske teknikker, og konkluderet, at forskellige endoskopiske teknikker kan opnå kirurgisk effekt svarende til traditionelle teknikker med fordelene ved mindre kirurgisk traume og hurtigere postoperativ restitution. Guilherme et al. mener, at PELD har lignende klinisk effekt som MD, men MD er overlegen til kompleks foraminal stenose. Hertil kommer en anmeldelse af Ohyuk et al. tyder på, at UBE har bedre klinisk effekt og en lavere komplikationsrate sammenlignet med MD eller PELD. De fleste af disse undersøgelser er dog små, enkeltcentrerede og retrospektive, og konklusionerne mangler evidensunderstøttelse af høj kvalitet.

I de senere år har en-kanals dekompressionsteknikker under endoskopi udviklet sig hurtigt, især store-kanal-endoskoper og relaterede værktøjer, som har forbedret arbejdseffektiviteten og kirurgisk sikkerhed betydeligt. Mange hospitaler og medicinske forskningscentre har introduceret Endo-Surgi Plus arbejdskanalen, som har et større arbejdsrør end traditionelle endoskoper, hvilket gør det nemmere at behandle visse typer af lumbal diskusprolaps og lumbal spinal stenose, hvilket yderligere optimerer spinal endoskopisk kirurgi teknikker til lumbal. spinal stenose.

Med udviklingen af ​​kirurgiske instrumenter og tilgange kan disse tre minimalt invasive rygmarvskanaldekompressionsteknikker effektivt lindre smertesymptomer hos patienter med forskellige typer af lumbal spinal stenose. Sammenlignet med traditionel åben kirurgi har disse teknikker reduceret operationstid, intraoperativt blodtab og postoperative smerter. Der er dog små forskelle i graden af ​​traume og betjeningsvenlighed mellem disse tre teknikker. I øjeblikket mangler der stadig en prospektiv validering af den kliniske effekt af disse kirurgiske teknikker internationalt, og fordele og ulemper ved forskellige endoskopiske operationer sammenlignet med traditionel fenestrationskirurgi. Formålet med denne undersøgelse er at foretage en multicenter sammenligning af den kliniske effekt. af Endo-Surgi Plus endoskopisk teknik, UBE endoskopisk teknik og mikrodiskektomiteknik til behandling af lumbal spinal stenose.

Forsøgspersonerne blev tilfældigt opdelt i Endo-Surgi Plus endoskopigruppen, UBE-gruppen og fenestrationsgruppen gennem kvadrantkanalen. Randomisering (1:1:1 gruppering) blev udført inden for 2 uger før operationen. Efterforskere brugte et blokrandomiseringsdesign, stratificeret af 23 hospitaler, med ikke-konkurrencedygtig tilmelding mellem hospitaler. Blokkene blev holdt så små som muligt (tilfældigt udvalgte blokstørrelser på 3 og 6) for at sikre, at hvert hospital udførte et tilsvarende antal af alle tre typer operationer. Det computergenererede allokeringsoutput blev sendt via e-mail til de lokale studiekoordinatorer (CRC), som ikke deltog i patientrekruttering eller behandling.

På grund af indgrebenes karakter var dobbeltblænding ikke mulig. Randomisering af patienter havde til formål at reducere potentielle skævheder i præoperativ planlægning og patientbehandling. Gennem hele undersøgelsen forblev resultatbedømmere og dataanalytikere blinde for at reducere skævheder i klinisk resultatvurdering og dataanalyse. Patienterne blev informeret om, at intet behandlingsregime blev registreret som bedre end et andet.

Bestemmelse af prøvestørrelse: Denne undersøgelse er et randomiseret kontrolleret forsøg med den postoperative 1-årige ODI-score for forsøgspersonerne som hovedresultatindikator. Forsøget krævede, at 324 patienter blev inkluderet i alt, med 80 % statistisk styrke til at detektere en forskel på mindst 12 point i ODI-score mellem behandlingsgrupper på et signifikansniveau på 0,05. Forskere valgte konservativt en forskel på 12 point, fordi U.S. Food og Drug Administration foreslår, at en 15-points reduktion i ODI-score indikerer en minimalt vigtig forbedring efter spinalfusionsoperation. Efterforskere satte konservativt standardafvigelsen for ODI-scoren til 18 og estimerede en frafaldsrate på 15 %. Endelig brugte efterforskerne PASS til at vurdere, at forsøget skulle omfatte i alt 324 patienter.

Statistisk og analytisk plan: Patienter, der gennemgik den udpegede operation og gennemførte mindst et års opfølgning, blev inkluderet. For kontinuerlige data, der opfyldte normalfordelingen, blev variansanalyse (ANOVA) og post-hoc test brugt til at sammenligne forskelle mellem de tre behandlingsgrupper; ellers blev Kruskal-Wallis H-testen anvendt. Kategoriske variabler blev analyseret ved hjælp af chi-square eller Fishers eksakte test (udtrykt i tal og procenter) for at sammenligne baseline-karakteristika blandt grupper.

En mixed-effects model for gentagne målinger blev brugt til at sammenligne ændringer i ODI og SF-36 score i forhold til baseline på tværs af grupper. I betragtning af korrelationen af ​​gentagne mål hos patienter blev en ustruktureret kovariansmatrix specificeret. Modellen inkluderede faste effekter for behandling (Endo-Surgi Plus endoskopi, UBE, minimalt invasiv fenestration), tid (2 dage, 1 måned, 3 måneder, 1 år postoperativt) og tidsbehandlingsinteraktion, med resultater rapporteret som mindste kvadraters gennemsnit. og 95 % konfidensintervaller. Robuste standardfejl og teststatistik blev beregnet for de faste effekter. Der blev foretaget passende sammenligninger inden for mixed-effects-modellen for gentagne målinger for at sammenligne mindste kvadraters gennemsnit mellem behandlingsgrupper på hvert tidspunkt og inden for hver behandlingsgruppe på tværs af tidspunkter. I betragtning af de forskellige ætiologier af lumbal spinal stenose, såsom diskusdegeneration, ligamentum flavum hypertrofi og knoglehyperplasi, vil denne undersøgelse udføre multivariate justeringer og undergruppeanalyser baseret på ætiologi. Alle analyser blev udført ved hjælp af R-softwareversion 4.3.3, primært ved at bruge pakkerne lme4 og emmeans. En P-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.