Comparación de discectomía endoscópica y microdiscectomía para el tratamiento de la estenosis espinal lumbar

La columna lumbar es la parte de la columna que soporta más peso, formada por cinco vértebras. Cada vértebra está conectada por un disco intervertebral y juntos forman una barrera para proteger los nervios de la médula espinal dentro del canal espinal. La estenosis espinal lumbar se refiere a la reducción del espacio dentro del canal espinal lumbar, que comprime la médula espinal o las raíces nerviosas, provocando una serie de síntomas. Dependiendo de la causa, la estenosis de la columna lumbar se divide principalmente en estenosis de la columna lumbar congénita, que se debe al desarrollo anormal del canal espinal, y estenosis de la columna lumbar adquirida, que es causada por cambios degenerativos como la degeneración del disco lumbar y la hiperplasia de las apófisis articulares. La estenosis espinal lumbar es una causa común de dolor lumbar y en las piernas, con una tasa de incidencia reportada de hasta el 11% en la población general y el 19,4% en personas mayores de 60 años, con una tendencia a aumentar con la edad. Con el envejecimiento de la población, la incidencia de estenosis espinal lumbar también está aumentando.

El tratamiento de la estenosis de la columna lumbar incluye principalmente tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico. Para los pacientes cuyos síntomas afectan gravemente sus vidas y no responden bien al tratamiento conservador, se debe realizar una cirugía lo antes posible para aliviar la compresión del nervio. El objetivo principal del tratamiento quirúrgico para la estenosis espinal lumbar es aliviar la compresión nerviosa, estabilizar la columna y restaurar el volumen normal del canal espinal. Aunque la cirugía tradicional de descompresión lumbar posterior puede lograr efectos de descompresión definidos, tiene problemas como la destrucción grave de las estructuras de la columna posterior y un gran trauma quirúrgico. Las técnicas mínimamente invasivas son un tema candente en varios campos clínicos, y la microdiscectomía (MD) a través de un canal mínimamente invasivo es una técnica mínimamente invasiva madura para tratar la estenosis espinal lumbar. Ya en 1999, estudios prospectivos, aleatorios y controlados confirmaron que tiene la misma excelente eficacia clínica que la cirugía abierta pero con menos trauma quirúrgico. Ahora se ha convertido en un método quirúrgico clásico para tratar la estenosis espinal lumbar, con artículos relacionados publicados en la importante revista clínica de columna JBJS.

En los últimos años, con el desarrollo de nuevos equipos, las técnicas endoscópicas se han ido aplicando paulatinamente al tratamiento de la estenosis espinal lumbar. La discectomía endoscópica biportal unilateral (UBE) tiene las características de operación conveniente y flexibilidad porque su canal endoscópico y canal de trabajo están separados y pueden usar instrumentos abiertos tradicionales. Puede lograr buenos efectos de descompresión y ha sido ampliamente utilizado en varios centros médicos. La discectomía lumbar endoscópica percutánea (PELD), como técnica endoscópica de nueva generación, tiene menos trauma quirúrgico y un tiempo de operación más corto. También se ha aplicado con éxito al tratamiento clínico de la estenosis espinal lumbar y ha logrado buenos resultados. Sin embargo, debido a las limitaciones del campo de visión del canal endoscópico único, su curva de aprendizaje es pronunciada, la dificultad quirúrgica es alta y es difícil lograr una descompresión completa para la estenosis espinal bilateral o la compresión de la raíz del nervio dorsal. La eficiencia de tratar las estructuras de estenosis ósea durante la cirugía es baja, lo que lleva a un tiempo de operación más prolongado y a un mayor riesgo de lesión de la raíz nerviosa y del saco dural. Muchos estudios clínicos han comparado las ventajas y desventajas de las técnicas endoscópicas con las técnicas tradicionales mínimamente invasivas y diferentes técnicas endoscópicas, concluyendo que diversas técnicas endoscópicas pueden lograr una eficacia quirúrgica similar a las técnicas tradicionales con las ventajas de un menor trauma quirúrgico y una recuperación postoperatoria más rápida. Guilherme et al. Creen que PELD tiene una eficacia clínica similar a la MD, pero la MD es superior para la estenosis foraminal compleja. Además, una revisión de Ohyuk et al. sugiere que la UBE tiene una mejor eficacia clínica y una menor tasa de complicaciones en comparación con la MD o la PELD. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son a pequeña escala, unicéntricos y retrospectivos, y las conclusiones carecen de respaldo de evidencia de alta calidad.

En los últimos años, las técnicas de descompresión de un solo canal bajo endoscopia se han desarrollado rápidamente, especialmente los endoscopios de canal grande y herramientas relacionadas, que han mejorado significativamente la eficiencia del trabajo y la seguridad quirúrgica. Muchos hospitales y centros de investigación médica han introducido el canal de trabajo Endo-Surgi Plus, que tiene un tubo de trabajo más grande que los endoscopios tradicionales, lo que facilita el tratamiento de ciertos tipos de hernia discal lumbar y estenosis espinal lumbar, optimizando aún más las técnicas de cirugía endoscópica espinal para lumbares. estenosis espinal.

Con el desarrollo de instrumentos y abordajes quirúrgicos, estas tres técnicas de descompresión del canal espinal mínimamente invasivas pueden aliviar eficazmente los síntomas del dolor en pacientes con diversos tipos de estenosis espinal lumbar. En comparación con la cirugía abierta tradicional, estas técnicas han reducido el tiempo de operación, la pérdida de sangre intraoperatoria y el dolor posoperatorio. Sin embargo, existen ligeras diferencias en el grado de traumatismo y facilidad de operación entre estas tres técnicas. Actualmente, todavía falta una validación prospectiva de la eficacia clínica de estas técnicas quirúrgicas a nivel internacional, y de las ventajas y desventajas de las diferentes cirugías endoscópicas en comparación con la cirugía de fenestración tradicional. El propósito de este estudio es realizar una comparación multicéntrica de la eficacia clínica. de la técnica endoscópica Endo-Surgi Plus, la técnica endoscópica UBE y la técnica de microdiscectomía en el tratamiento de la estenosis espinal lumbar.

Los sujetos se dividieron aleatoriamente en el grupo de endoscopia Endo-Surgi Plus, el grupo UBE y el grupo de fenestración a través del canal Quadrant. La aleatorización (agrupación 1:1:1) se realizó dentro de las 2 semanas previas a la cirugía. Los investigadores utilizaron un diseño de aleatorización en bloques, estratificado por 23 hospitales, con inscripción no competitiva entre hospitales. Los bloques se mantuvieron lo más pequeños posible (tamaños de bloques seleccionados aleatoriamente de 3 y 6) para garantizar que cada hospital realizara un número similar de los tres tipos de cirugías. El resultado de la asignación generado por computadora se envió por correo electrónico a los coordinadores locales del estudio (CRC), quienes no participaron en el reclutamiento ni en el tratamiento de los pacientes.

Debido a la naturaleza de las intervenciones, el doble ciego no fue factible. La aleatorización de pacientes tuvo como objetivo reducir posibles sesgos en la planificación preoperatoria y el tratamiento de los pacientes. A lo largo del estudio, los evaluadores de resultados y los analistas de datos permanecieron cegados para reducir los sesgos en la evaluación de resultados clínicos y el análisis de datos. Se informó a los pacientes que ningún régimen de tratamiento se registró como superior a otro.

Determinación del tamaño de la muestra: este estudio es un ensayo controlado aleatorio, con la puntuación ODI posoperatoria de 1 año de los sujetos como principal indicador de resultado. El ensayo requirió que se incluyeran 324 pacientes en total, con un poder estadístico del 80% para detectar una diferencia de al menos 12 puntos en las puntuaciones del ODI entre los grupos de tratamiento con un nivel de significancia de 0,05. Los investigadores eligieron de manera conservadora una diferencia de 12 puntos porque el U.S. Food y la Administración de Medicamentos sugiere que una reducción de 15 puntos en la puntuación ODI indica una mejora mínimamente importante después de la cirugía de fusión espinal. Los investigadores establecieron de manera conservadora la desviación estándar de la puntuación ODI en 18 y estimaron una tasa de abandono del 15%. Finalmente, los investigadores utilizaron PASS para estimar que el ensayo necesitaría incluir un total de 324 pacientes.

Plan estadístico y analítico: Se incluyeron pacientes que se sometieron a la cirugía designada y completaron al menos un año de seguimiento. Para los datos continuos que cumplieron con la distribución normal, se utilizaron análisis de varianza (ANOVA) y pruebas post-hoc para comparar las diferencias entre los tres grupos de tratamiento; en caso contrario, se aplicó la prueba H de Kruskal-Wallis. Las variables categóricas se analizaron mediante chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher (expresada en números y porcentajes) para comparar las características iniciales entre los grupos.

Se utilizó un modelo de efectos mixtos para medidas repetidas para comparar los cambios en las puntuaciones de ODI y SF-36 en relación con el valor inicial entre los grupos. Considerando la correlación de medidas repetidas dentro de los pacientes, se especificó una matriz de covarianza no estructurada. El modelo incluyó efectos fijos para el tratamiento (endoscopia Endo-Surgi Plus, UBE, fenestración mínimamente invasiva), tiempo (2 días, 1 mes, 3 meses, 1 año después de la operación) e interacción tiempo-tratamiento, y los resultados se informaron como medias de mínimos cuadrados. e intervalos de confianza del 95%. Se calcularon errores estándar robustos y estadísticas de prueba para los efectos fijos. Se realizaron comparaciones apropiadas dentro del modelo de efectos mixtos para medidas repetidas para comparar medias de mínimos cuadrados entre los grupos de tratamiento en cada momento y dentro de cada grupo de tratamiento en todos los puntos temporales. Teniendo en cuenta las diversas etiologías de la estenosis de la columna lumbar, como la degeneración del disco, la hipertrofia del ligamento amarillo y la hiperplasia ósea, este estudio realizará ajustes multivariados y análisis de subgrupos basados ​​en la etiología. Todos los análisis se realizaron utilizando el software R versión 4.3.3. utilizando principalmente los paquetes lme4 y emmeans. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.