Vergleich der endoskopischen Diskektomie und Mikrodiskektomie zur Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose

Die Lendenwirbelsäule ist der am stärksten belastete Teil der Wirbelsäule und besteht aus fünf Wirbeln. Jeder Wirbel ist durch eine Bandscheibe verbunden und zusammen bilden sie eine Barriere zum Schutz der Rückenmarksnerven im Wirbelkanal. Bei einer lumbalen Spinalstenose handelt es sich um eine Raumverengung im lumbalen Spinalkanal, die das Rückenmark oder die Nervenwurzeln zusammendrückt und zu einer Reihe von Symptomen führt. Abhängig von der Ursache wird die Stenose der Lendenwirbelsäule hauptsächlich in eine angeborene Stenose der Lendenwirbelsäule, die auf eine abnormale Entwicklung des Wirbelkanals zurückzuführen ist, und eine erworbene Stenose der Lendenwirbelsäule, die durch degenerative Veränderungen wie Bandscheibendegeneration und Gelenkfortsatzhyperplasie verursacht wird, unterteilt. Eine Stenose der Lendenwirbelsäule ist eine häufige Ursache für Schmerzen im unteren Rücken und in den Beinen. Die Inzidenzrate liegt bei bis zu 11 % in der Allgemeinbevölkerung und bei 19,4 % bei den über 60-Jährigen, wobei die Tendenz mit zunehmendem Alter zunimmt. Mit der Alterung der Bevölkerung nimmt auch die Häufigkeit lumbaler Spinalkanalstenosen zu.

Die Behandlung der lumbalen Spinalstenose umfasst hauptsächlich konservative Behandlung und chirurgische Behandlung. Bei Patienten, deren Symptome ihr Leben stark beeinträchtigen und die nicht gut auf eine konservative Behandlung ansprechen, sollte so bald wie möglich eine Operation durchgeführt werden, um die Nervenkompression zu lindern. Das Hauptziel der chirurgischen Behandlung einer lumbalen Spinalstenose besteht darin, die Nervenkompression zu lindern, die Wirbelsäule zu stabilisieren und das normale Volumen des Spinalkanals wiederherzustellen. Obwohl herkömmliche Dekompressionsoperationen der hinteren Lendenwirbelsäule eindeutige Dekompressionseffekte erzielen können, gibt es Probleme wie eine schwere Zerstörung der hinteren Wirbelsäulenstrukturen und ein großes chirurgisches Trauma. Minimalinvasive Techniken sind in verschiedenen klinischen Bereichen ein heißes Thema, und die Mikrodiskektomie (MD) über einen minimalinvasiven Kanal ist eine ausgereifte minimalinvasive Technik zur Behandlung von Stenosen der Lendenwirbelsäule. Bereits 1999 bestätigten prospektive, randomisierte, kontrollierte Studien, dass es die gleiche hervorragende klinische Wirksamkeit wie die offene Operation aufweist, jedoch mit weniger chirurgischen Traumata. Mittlerweile ist es zu einer klassischen chirurgischen Methode zur Behandlung von Stenosen der Lendenwirbelsäule geworden. Entsprechende Artikel wurden in der führenden klinischen Fachzeitschrift für Wirbelsäulenerkrankungen, JBJS, veröffentlicht.

In den letzten Jahren wurden mit der Entwicklung neuer Geräte schrittweise endoskopische Techniken zur Behandlung von lumbalen Spinalkanalstenosen eingesetzt. Die einseitige biportale endoskopische Diskektomie (UBE) zeichnet sich durch eine bequeme Bedienung und Flexibilität aus, da der endoskopische Kanal und der Arbeitskanal getrennt sind und herkömmliche offene Instrumente verwendet werden können. Es kann gute Dekompressionseffekte erzielen und wird in verschiedenen medizinischen Zentren häufig eingesetzt. Die perkutane endoskopische lumbale Diskektomie (PELD) als eine neue Generation der endoskopischen Technik weist weniger chirurgische Traumata und eine kürzere Operationszeit auf. Es wurde auch erfolgreich bei der klinischen Behandlung von lumbalen Spinalkanalstenosen eingesetzt und erzielte gute Ergebnisse. Aufgrund der Einschränkungen des Sichtfelds eines einzelnen endoskopischen Kanals ist die Lernkurve jedoch steil, die chirurgische Schwierigkeit hoch und es ist schwierig, eine vollständige Dekompression bei bilateraler Spinalstenose oder dorsaler Nervenwurzelkompression zu erreichen. Die Effizienz der Behandlung knöcherner Stenosestrukturen während der Operation ist gering, was zu einer längeren Operationszeit und einem erhöhten Risiko von Nervenwurzel- und Duralsackverletzungen führt. In vielen klinischen Studien wurden die Vor- und Nachteile endoskopischer Techniken mit traditionellen minimalinvasiven Techniken und verschiedenen endoskopischen Techniken verglichen und kamen zu dem Schluss, dass verschiedene endoskopische Techniken eine ähnliche chirurgische Wirksamkeit wie herkömmliche Techniken erzielen können, mit den Vorteilen eines geringeren chirurgischen Traumas und einer schnelleren postoperativen Genesung. Guilherme et al. glauben, dass PELD eine ähnliche klinische Wirksamkeit wie MD hat, MD jedoch bei komplexer Foraminalstenose überlegen ist. Darüber hinaus gibt es eine Übersicht von Ohyuk et al. legt nahe, dass UBE im Vergleich zu MD oder PELD eine bessere klinische Wirksamkeit und eine geringere Komplikationsrate aufweist. Allerdings handelt es sich bei den meisten dieser Studien um kleine, monozentrische und retrospektive Studien, und den Schlussfolgerungen mangelt es an qualitativ hochwertiger Evidenzunterstützung.

In den letzten Jahren haben sich Einkanal-Dekompressionstechniken in der Endoskopie rasant weiterentwickelt, insbesondere Großkanal-Endoskope und zugehörige Werkzeuge, die die Arbeitseffizienz und chirurgische Sicherheit deutlich verbessert haben. Viele Krankenhäuser und medizinische Forschungszentren haben den Endo-Surgi Plus-Arbeitskanal eingeführt, der über einen größeren Arbeitsschlauch als herkömmliche Endoskope verfügt, was die Behandlung bestimmter Arten von Bandscheibenvorfällen und lumbaler Spinalstenose erleichtert und die endoskopischen Operationstechniken der Wirbelsäule für die Lendenwirbelsäule weiter optimiert Stenose der Wirbelsäule.

Mit der Entwicklung chirurgischer Instrumente und Ansätze können diese drei minimalinvasiven Techniken zur Dekompression des Wirbelkanals die Schmerzsymptome bei Patienten mit verschiedenen Arten von lumbaler Spinalkanalstenose wirksam lindern. Im Vergleich zur herkömmlichen offenen Chirurgie haben diese Techniken eine geringere Operationszeit, einen geringeren intraoperativen Blutverlust und weniger postoperative Schmerzen zur Folge. Allerdings gibt es zwischen diesen drei Techniken leichte Unterschiede im Ausmaß des Traumas und der Einfachheit der Operation. Derzeit mangelt es noch immer an einer prospektiven Validierung der klinischen Wirksamkeit dieser Operationstechniken auf internationaler Ebene sowie der Vor- und Nachteile verschiedener endoskopischer Eingriffe im Vergleich zur herkömmlichen Fensterungschirurgie. Ziel dieser Studie ist die Durchführung eines multizentrischen Vergleichs der klinischen Wirksamkeit der endoskopischen Technik Endo-Surgi Plus, der endoskopischen UBE-Technik und der Mikrodiskektomietechnik bei der Behandlung von lumbalen Spinalkanalstenosen.

Die Probanden wurden über den Quadrantenkanal nach dem Zufallsprinzip in die Endo-Surgi Plus-Endoskopiegruppe, die UBE-Gruppe und die Fensterungsgruppe eingeteilt. Die Randomisierung (1:1:1-Gruppierung) erfolgte innerhalb von 2 Wochen vor der Operation. Die Forscher verwendeten ein Block-Randomisierungsdesign, stratifiziert nach 23 Krankenhäusern, mit nicht konkurrierender Einschreibung zwischen den Krankenhäusern. Die Blöcke wurden so klein wie möglich gehalten (zufällig ausgewählte Blockgrößen von 3 und 6), um sicherzustellen, dass jedes Krankenhaus eine ähnliche Anzahl aller drei Arten von Operationen durchführte. Die computergenerierte Zuordnungsausgabe wurde per E-Mail an die lokalen Studienkoordinatoren (CRC) gesendet, die nicht an der Patientenrekrutierung oder -behandlung beteiligt waren.

Aufgrund der Art der Interventionen war eine Doppelblindung nicht möglich. Die Randomisierung der Patienten zielte darauf ab, potenzielle Verzerrungen bei der präoperativen Planung und Patientenbehandlung zu reduzieren. Während der gesamten Studie blieben Ergebnisprüfer und Datenanalysten blind, um Verzerrungen bei der klinischen Ergebnisbewertung und Datenanalyse zu reduzieren. Die Patienten wurden darüber informiert, dass kein Behandlungsschema als überlegen gegenüber einem anderen eingestuft wurde.

Bestimmung der Stichprobengröße: Bei dieser Studie handelt es sich um eine randomisierte kontrollierte Studie mit dem postoperativen 1-Jahres-ODI-Score der Probanden als Hauptergebnisindikator. Die Studie erforderte die Einbeziehung von insgesamt 324 Patienten mit einer statistischen Aussagekraft von 80 %, um einen Unterschied von mindestens 12 Punkten in den ODI-Werten zwischen den Behandlungsgruppen bei einem Signifikanzniveau von 0,05 festzustellen. Die Forscher wählten konservativ einen Unterschied von 12 Punkten, da die US-Lebensmittel und Drug Administration legen nahe, dass eine 15-Punkte-Reduzierung des ODI-Scores auf eine minimal bedeutsame Verbesserung nach einer Wirbelsäulenversteifungsoperation hinweist. Die Forscher legten die Standardabweichung des ODI-Scores konservativ auf 18 fest und schätzten die Abbrecherquote auf 15 %. Schließlich verwendeten die Forscher PASS, um zu schätzen, dass die Studie insgesamt 324 Patienten umfassen müsste.

Statistischer und analytischer Plan: Eingeschlossen wurden Patienten, die sich der vorgesehenen Operation unterzogen und eine Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr abgeschlossen hatten. Für kontinuierliche Daten, die der Normalverteilung entsprachen, wurden Varianzanalyse (ANOVA) und Post-hoc-Tests verwendet, um die Unterschiede zwischen den drei Behandlungsgruppen zu vergleichen; ansonsten wurde der Kruskal-Wallis-H-Test angewendet. Kategoriale Variablen wurden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fisher-Tests (ausgedrückt in Zahlen und Prozentsätzen) analysiert, um die Grundlinienmerkmale zwischen den Gruppen zu vergleichen.

Ein Mixed-Effects-Modell für wiederholte Messungen wurde verwendet, um Änderungen der ODI- und SF-36-Werte im Vergleich zum Ausgangswert über Gruppen hinweg zu vergleichen. Unter Berücksichtigung der Korrelation wiederholter Messungen bei Patienten wurde eine unstrukturierte Kovarianzmatrix spezifiziert. Das Modell umfasste feste Effekte für die Behandlung (Endo-Surgi Plus-Endoskopie, UBE, minimalinvasive Fensterung), die Zeit (2 Tage, 1 Monat, 3 Monate, 1 Jahr postoperativ) und die Zeit-Behandlungs-Interaktion, wobei die Ergebnisse als Mittelwerte der kleinsten Quadrate angegeben wurden und 95 %-Konfidenzintervalle. Für die festen Effekte wurden robuste Standardfehler und Teststatistiken berechnet. Innerhalb des Mixed-Effects-Modells wurden geeignete Vergleiche für wiederholte Messungen durchgeführt, um die Mittelwerte der kleinsten Quadrate zwischen Behandlungsgruppen zu jedem Zeitpunkt und innerhalb jeder Behandlungsgruppe über Zeitpunkte hinweg zu vergleichen. Unter Berücksichtigung der verschiedenen Ätiologien der lumbalen Spinalstenose wie Bandscheibendegeneration, Ligamentum flavum-Hypertrophie und Knochenhyperplasie werden in dieser Studie multivariate Anpassungen und Untergruppenanalysen basierend auf der Ätiologie durchgeführt. Alle Analysen wurden mit der R-Softwareversion 4.3.3 durchgeführt. Verwendet hauptsächlich die Pakete lme4 und emmeans. Ein P-Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.