Endoskooppisen diskektomian ja mikrodiskektomian vertailu lannerangan ahtauman hoidossa

Lanneranka on eniten painoa kantava selkärangan osa, joka koostuu viidestä nikamasta. Jokainen nikama on yhdistetty nikamien välisellä levyllä, ja yhdessä ne muodostavat esteen suojellakseen selkäydinhermoja selkäydinkanavassa. Lannerangan ahtauma viittaa lannerangan kanavan tilan vähenemiseen, mikä puristaa selkäydintä tai hermojuuria, mikä johtaa useisiin oireisiin. Syystä riippuen lannerangan ahtauma jaetaan pääasiassa synnynnäiseen lannerangan ahtaumaan, joka johtuu selkäydinkanavan epänormaalista kehityksestä, ja hankittuun lannerangan ahtaumaksi, joka johtuu rappeutuvista muutoksista, kuten lannelevyn degeneraatiosta ja nivelprosessin hyperplasiasta. Lannerangan ahtauma on yleinen alaselän ja jalkojen kivun syy, ja ilmaantuvuus on ilmoitettu jopa 11 %:lla väestöstä ja 19,4 %:lla yli 60-vuotiaista, ja trendi lisääntyy iän myötä. Väestön ikääntyessä myös lannerangan ahtauma ilmaantuu kasvuun.

Lannerangan ahtauman hoito sisältää pääasiassa konservatiivista hoitoa ja kirurgista hoitoa. Potilaille, joiden oireet vaikuttavat vakavasti heidän elämäänsä ja jotka eivät reagoi hyvin konservatiiviseen hoitoon, leikkaus tulee tehdä mahdollisimman pian hermokompression lievittämiseksi. Lannerangan ahtaumakirurgisen hoidon päätavoitteena on lievittää hermopuristusta, vakauttaa selkärankaa ja palauttaa selkäydinkanavan normaali tilavuus. Vaikka perinteisellä lannerangan dekompressioleikkauksella voidaan saavuttaa selvät dekompressiovaikutukset, siihen liittyy ongelmia, kuten takapylvään rakenteiden vakava tuhoutuminen ja suuri kirurginen trauma. Minimaalisesti invasiiviset tekniikat ovat kuuma aihe useilla kliinisillä aloilla, ja mini-invasiivisen kanavan kautta suoritettava mikrodiskektomia (MD) on kypsä minimaalisesti invasiivinen tekniikka lannerangan ahtauman hoitoon. Jo vuonna 1999 prospektiiviset satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset vahvistivat, että sillä on sama erinomainen kliininen teho kuin avoimella leikkauksella, mutta sillä on vähemmän kirurgisia traumoja. Siitä on nyt tullut klassinen kirurginen menetelmä lannerangan ahtauman hoitoon, ja siihen liittyvät artikkelit on julkaistu suosituimmassa selkärangan kliinisessä lehdessä JBJS.

Viime vuosina, kun uusia laitteita on kehitetty, endoskooppisia tekniikoita on vähitellen sovellettu lannerangan ahtauman hoidossa. Unilateral biportal endoscopic discectomy (UBE) on kätevä toiminta ja joustavuus, koska sen endoskooppinen kanava ja työkanava ovat erillisiä ja niissä voidaan käyttää perinteisiä avoimia instrumentteja. Se voi saavuttaa hyviä dekompressiovaikutuksia, ja sitä on käytetty laajalti useissa lääketieteellisissä keskuksissa. Perkutaaninen endoskooppinen lannerangan diskektomia (PELD), joka on uuden sukupolven endoskooppinen tekniikka, tuottaa vähemmän kirurgisia traumoja ja lyhyemmän leikkausajan. Sitä on myös menestyksekkäästi sovellettu lannerangan ahtauman kliiniseen hoitoon ja saavutettu hyviä tuloksia. Yhden endoskooppisen kanavan näkökentän rajoituksista johtuen sen oppimiskäyrä on kuitenkin jyrkkä, kirurgiset vaikeudet ovat korkeat ja on vaikea saavuttaa täydellistä dekompressiota kahdenvälisen selkäytimen ahtauman tai dorsaalisen hermojuuren kompression vuoksi. Luisen ahtaumarakenteiden käsittelyn tehokkuus leikkauksen aikana on alhainen, mikä pidentää leikkausaikaa ja lisää hermojuuren ja duraalipussin vaurioiden riskiä. Monissa kliinisissä tutkimuksissa on verrattu endoskooppisten tekniikoiden etuja ja haittoja perinteisiin minimaalisesti invasiivisiin tekniikoihin ja erilaisiin endoskooppisiin tekniikoihin ja päätelty, että erilaisilla endoskooppisilla tekniikoilla voidaan saavuttaa perinteisiä tekniikoita vastaava kirurginen tehokkuus, jonka etuina ovat vähemmän kirurgisia vammoja ja nopeampi leikkauksen jälkeinen toipuminen. Guilherme et ai. uskovat, että PELD:llä on samanlainen kliininen teho kuin MD:llä, mutta MD on parempi kompleksisessa foraminaalisessa ahtaumassa. Lisäksi Ohyuk et ai. viittaa siihen, että UBE:llä on parempi kliininen teho ja pienempi komplikaatioiden määrä verrattuna MD- tai PELD-tautiin. Suurin osa näistä tutkimuksista on kuitenkin pienimuotoisia, yhden keskuksen ja retrospektiivisiä, ja päätelmiltä puuttuu korkealaatuinen näyttö.

Viime vuosina yksikanavaiset dekompressiotekniikat endoskopiassa ovat kehittyneet nopeasti, erityisesti suurikanavaiset endoskoopit ja niihin liittyvät työkalut, jotka ovat parantaneet merkittävästi työn tehokkuutta ja leikkausturvallisuutta. Monet sairaalat ja lääketieteelliset tutkimuskeskukset ovat ottaneet käyttöön Endo-Surgi Plus -työkanavan, jonka työputki on suurempi kuin perinteisissä endoskoopeissa, mikä helpottaa tietyntyyppisten lannelevytyrän ja lannerangan ahtauman hoitoa ja optimoi selkärangan endoskooppisia leikkaustekniikoita lannerangan hoitoon. selkärangan ahtauma.

Kirurgisten instrumenttien ja lähestymistapojen kehityksen myötä nämä kolme minimaalisesti invasiivista selkäydinkanavan dekompressiotekniikkaa voivat tehokkaasti lievittää kipuoireita potilailla, joilla on erilaisia ​​lannerangan ahtaumatyyppejä. Perinteiseen avokirurgiaan verrattuna näillä tekniikoilla on lyhennetty leikkausaikaa, intraoperatiivista verenhukkaa ja postoperatiivista kipua. Näiden kolmen tekniikan välillä on kuitenkin pieniä eroja trauman asteessa ja käytön helppoudessa. Tällä hetkellä näiden kirurgisten tekniikoiden kliinisestä tehokkuudesta kansainvälisesti ja eri endoskooppisten leikkausten eduista ja haitoista perinteiseen fenestration-kirurgiaan verrattuna ei ole vielä olemassa tulevaa validointia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tehdä kliinisen tehokkuuden monikeskusvertailu. Endo-Surgi Plus -endoskooppinen tekniikka, UBE-endoskooppinen tekniikka ja mikrodiskektomia tekniikka lannerangan hoidossa selkärangan ahtauma.

Koehenkilöt jaettiin satunnaisesti Endo-Surgi Plus -endoskopiaryhmään, UBE-ryhmään ja fenestration-ryhmään Quadrant-kanavan kautta. Satunnaistaminen (1:1:1 ryhmittely) suoritettiin 2 viikon sisällä ennen leikkausta. Tutkijat käyttivät lohkosatunnaistusmallia, joka oli ositettu 23 sairaalan mukaan, ja sairaaloiden välillä ei ollut kilpailua. Lohkot pidettiin mahdollisimman pieninä (satunnaisesti valitut lohkokoot 3 ja 6) sen varmistamiseksi, että jokainen sairaala suoritti saman määrän kaikkia kolmea leikkaustyyppiä. Tietokoneella luotu jakotulos lähetettiin sähköpostitse paikallisille tutkimuskoordinaattoreille (CRC), jotka eivät osallistuneet potilaiden rekrytointiin tai hoitoon.

Interventioiden luonteesta johtuen kaksoissokkouttaminen ei ollut mahdollista. Potilaiden satunnaistamisen tavoitteena oli vähentää mahdollisia harhoja preoperatiivisessa suunnittelussa ja potilaan hoidossa. Koko tutkimuksen ajan tulosarvioijat ja data-analyytikot pysyivät sokeina vähentääkseen harhaa kliinisen tulosten arvioinnissa ja data-analyysissä. Potilaille kerrottiin, että mitään hoito-ohjelmaa ei kirjattu toista paremmaksi.

Näytteen koon määrittäminen: Tämä tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jonka pääasiallisena tulosindikaattorina on koehenkilöiden leikkauksen jälkeinen 1 vuoden ODI-pistemäärä. Tutkimukseen vaadittiin yhteensä 324 potilasta, joilla oli 80 prosentin tilastollinen teho havaitakseen vähintään 12 pisteen eron ODI-pisteissä hoitoryhmien välillä merkitsevyystasolla 0,05. Tutkijat valitsivat konservatiivisesti 12 pisteen eron, koska yhdysvaltalainen ruoka ja Drug Administration ehdottaa, että 15 pisteen lasku ODI-pisteissä osoittaa minimaalisen tärkeän parannuksen selkärangan fuusioleikkauksen jälkeen. Tutkijat asettivat varovaisesti ODI-pisteiden keskihajonnan arvoon 18 ja arvioivat keskeyttämisasteen 15 %:ksi. Lopuksi tutkijat käyttivät PASS-menetelmää arvioidakseen, että tutkimukseen tulisi osallistua yhteensä 324 potilasta.

Tilastollinen ja analyyttinen suunnitelma: Mukaan otettiin potilaat, joille tehtiin määrätty leikkaus ja jotka olivat suorittaneet vähintään vuoden seurannan. Jatkuville tiedoille, jotka täyttivät normaalijakauman, varianssianalyysiä (ANOVA) ja post-hoc-testejä käytettiin kolmen hoitoryhmän välisten erojen vertaamiseen; muuten käytettiin Kruskal-Wallis H-testiä. Kategoriset muuttujat analysoitiin käyttämällä khin neliötä tai Fisherin tarkkaa testiä (ilmaistuna numeroina ja prosentteina) ryhmien perusominaisuuksien vertaamiseksi.

Sekavaikutusmallia toistuville mittauksille käytettiin vertaamaan muutoksia ODI- ja SF-36-pisteissä suhteessa lähtötasoon eri ryhmissä. Kun otetaan huomioon toistuvien mittausten korrelaatio potilaiden sisällä, määritettiin rakenteeton kovarianssimatriisi. Malli sisälsi hoidon kiinteät vaikutukset (Endo-Surgi Plus -endoskopia, UBE, minimaalisesti invasiivinen fenestraatio), aika (2 päivää, 1 kuukausi, 3 kuukautta, 1 vuosi leikkauksen jälkeen) ja aika-hoidon vuorovaikutus, tulokset raportoitu pienimmän neliösumman keskiarvoina. ja 95 %:n luottamusvälit. Kiinteille vaikutuksille laskettiin vahvat standardivirheet ja testitilastot. Sekavaikutusmallissa tehtiin asianmukaisia ​​vertailuja toistuville mittauksille pienimmän neliösumman keskiarvon vertaamiseksi hoitoryhmien välillä kullakin aikapisteellä ja kunkin hoitoryhmän sisällä eri aikapisteiden välillä. Ottaen huomioon lannerangan ahtauman erilaiset etiologiat, kuten levyn rappeuma, ligamentum flavum -hypertrofia ja luun liikakasvu, tässä tutkimuksessa tehdään etiologiaan perustuvia monimuuttujasäätöjä ja alaryhmäanalyysejä. Kaikki analyysit suoritettiin R-ohjelmiston versiolla 4.3.3, käyttää ensisijaisesti lme4- ja emmeans-paketteja. P-arvoa alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.