Сравнение эндоскопической дискэктомии и микродискэктомии в лечении поясничного спинального стеноза

Поясничный отдел позвоночника — это часть позвоночника, которая несет наибольшую нагрузку и состоит из пяти позвонков. Каждый позвонок соединен межпозвоночным диском, и вместе они образуют барьер для защиты нервов спинного мозга внутри позвоночного канала. Стеноз поясничного отдела позвоночника означает уменьшение пространства внутри поясничного позвоночного канала, что приводит к сдавливанию спинного мозга или нервных корешков, что приводит к ряду симптомов. В зависимости от причины стеноз поясничного отдела позвоночника в основном разделяют на врожденный стеноз поясничного отдела позвоночника, обусловленный аномальным развитием позвоночного канала, и приобретенный стеноз поясничного отдела позвоночника, обусловленный дегенеративными изменениями, такими как дегенерация поясничного отдела позвоночника и гиперплазия суставного отростка. Стеноз поясничного отдела позвоночника является распространенной причиной болей в пояснице и ногах, причем зарегистрированная частота встречаемости достигает 11% среди населения в целом и 19,4% среди людей старше 60 лет, с тенденцией к увеличению с возрастом. Со старением населения также растет заболеваемость стенозом поясничного отдела позвоночника.

Лечение стеноза поясничного отдела позвоночника преимущественно включает консервативное лечение и хирургическое лечение. Пациентам, у которых симптомы серьезно влияют на их жизнь и плохо поддаются консервативному лечению, операцию следует провести как можно скорее, чтобы уменьшить компрессию нерва. Основная цель хирургического лечения стеноза поясничного отдела позвоночника — устранение сдавления нервов, стабилизация позвоночника и восстановление нормального объема позвоночного канала. Хотя традиционная операция задней поясничной декомпрессии может обеспечить определенный декомпрессионный эффект, она имеет такие проблемы, как серьезное разрушение структур заднего столба и серьезная хирургическая травма. Минимально инвазивные методы являются актуальной темой в различных областях клинической практики, а микродискэктомия (МД) через минимально инвазивный канал является зрелым минимально инвазивным методом лечения стеноза поясничного отдела позвоночника. Еще в 1999 году проспективные рандомизированные контролируемые исследования подтвердили, что она имеет такую ​​же превосходную клиническую эффективность, как и открытая хирургия, но с меньшей хирургической травмой. В настоящее время это стало классическим хирургическим методом лечения стеноза поясничного отдела позвоночника. Соответствующие статьи опубликованы в ведущем спинальном клиническом журнале JBJS.

В последние годы с развитием нового оборудования для лечения стеноза поясничного отдела позвоночника постепенно стали применяться эндоскопические методы. Односторонняя бипортальная эндоскопическая дискэктомия (UBE) отличается удобством эксплуатации и гибкостью, поскольку ее эндоскопический и рабочий каналы разделены и могут использоваться традиционные открытые инструменты. Он может обеспечить хороший эффект декомпрессии и широко используется в различных медицинских центрах. Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия (PELD), как эндоскопическая техника нового поколения, имеет меньшую хирургическую травму и более короткое время операции. Он также успешно применяется для клинического лечения стеноза поясничного отдела позвоночника и дает хорошие результаты. Однако из-за ограничений поля зрения одного эндоскопического канала кривая его обучения крутая, хирургическая сложность высока, и трудно достичь полной декомпрессии при двустороннем стенозе позвоночника или компрессии дорсальных нервных корешков. Эффективность борьбы с костными стенозирующими структурами во время операции низкая, что приводит к увеличению времени операции и повышению риска повреждения нервных корешков и дурального мешка. Многие клинические исследования сравнивали преимущества и недостатки эндоскопических методов с традиционными минимально инвазивными методами и различными эндоскопическими методами, делая вывод, что различные эндоскопические методы могут достичь хирургической эффективности, аналогичной традиционным методам, с преимуществами меньшей хирургической травмы и более быстрого послеоперационного восстановления. Гильерме и др. считают, что PELD имеет клиническую эффективность, аналогичную MD, но MD превосходит его при сложном фораминальном стенозе. Кроме того, обзор Ohyuk et al. предполагает, что UBE имеет лучшую клиническую эффективность и меньшую частоту осложнений по сравнению с MD или PELD. Однако большинство этих исследований являются мелкомасштабными, одноцентровыми и ретроспективными, а выводы не имеют качественной доказательной поддержки.

В последние годы быстро развиваются методы одноканальной декомпрессии при эндоскопии, особенно ширококанальные эндоскопы и сопутствующие инструменты, которые значительно повысили эффективность работы и хирургическую безопасность. Многие больницы и медицинские исследовательские центры внедрили рабочий канал Endo-Surgi Plus, который имеет большую рабочую трубку, чем традиционные эндоскопы, что облегчает лечение определенных типов грыж поясничного отдела позвоночника и стеноза поясничного отдела позвоночника, а также оптимизирует методы эндоскопической хирургии позвоночника в поясничном отделе. стеноз позвоночника.

С развитием хирургических инструментов и подходов эти три минимально инвазивных метода декомпрессии позвоночного канала могут эффективно облегчить болевые симптомы у пациентов с различными типами поясничного спинального стеноза. По сравнению с традиционной открытой хирургией эти методы позволяют сократить время операции, интраоперационную кровопотерю и послеоперационную боль. Однако между этими тремя методами существуют небольшие различия в степени травматичности и простоте применения. В настоящее время все еще отсутствует проспективная проверка клинической эффективности этих хирургических методов на международном уровне, а также преимуществ и недостатков различных эндоскопических операций по сравнению с традиционной фенестрационной хирургией. Целью настоящего исследования является проведение многоцентрового сравнения клинической эффективности. эндоскопической техники Endo-Surgi Plus, эндоскопической техники UBE и техники микродискэктомии при лечении стеноза поясничного отдела позвоночника.

Субъекты были случайным образом разделены на группу эндоскопии Endo-Surgi Plus, группу UBE и группу фенестрации через канал Quadrant. Рандомизация (группировка 1:1:1) проводилась в течение 2 недель до операции. Исследователи использовали блочную схему рандомизации, стратифицированную по 23 больницам, с неконкурентным набором пациентов между больницами. Блоки были как можно меньшими (случайно выбранные размеры блоков — 3 и 6), чтобы гарантировать, что в каждой больнице будет выполнено одинаковое количество всех трех типов операций. Результаты распределения, сгенерированные компьютером, были отправлены по электронной почте местным координаторам исследования (CRC), которые не участвовали в наборе пациентов или лечении.

Из-за характера вмешательств двойное слепое исследование было невозможным. Рандомизация пациентов была направлена ​​на уменьшение потенциальных ошибок в предоперационном планировании и лечении пациентов. На протяжении всего исследования специалисты по оценке результатов и аналитики данных оставались вслепую, чтобы уменьшить систематические ошибки в оценке клинических результатов и анализе данных. Пациенты были проинформированы о том, что ни одна схема лечения не превосходила другую.

Определение размера выборки. Это исследование представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, в котором в качестве основного показателя результата используется показатель ODI участников через 1 год после операции. В исследование необходимо было включить в общей сложности 324 пациента со статистической мощностью 80% для обнаружения разницы не менее 12 баллов в показателях ODI между группами лечения при уровне значимости 0,05. Исследователи консервативно выбрали разницу в 12 баллов, поскольку и Управление по лекарственным средствам предполагают, что снижение показателя ODI на 15 пунктов указывает на минимально значимое улучшение после операции спондилодеза. Исследователи консервативно установили стандартное отклонение показателя ODI на уровне 18 и оценили процент отсева в 15%. Наконец, исследователи использовали PASS, чтобы оценить, что в исследование необходимо будет включить в общей сложности 324 пациента.

Статистический и аналитический план: в исследование были включены пациенты, перенесшие назначенное хирургическое вмешательство и прошедшие по крайней мере один год наблюдения. Для непрерывных данных, которые соответствовали нормальному распределению, использовался дисперсионный анализ (ANOVA) и апостериорные тесты для сравнения различий между тремя группами лечения; в противном случае применялся H-тест Крускала-Уоллиса. Категориальные переменные анализировались с использованием хи-квадрата или точного критерия Фишера (выраженного в числах и процентах) для сравнения исходных характеристик между группами.

Модель смешанных эффектов для повторных измерений использовалась для сравнения изменений показателей ODI и SF-36 относительно исходного уровня в разных группах. Учитывая корреляцию повторных измерений у пациентов, была указана неструктурированная ковариационная матрица. Модель включала фиксированные эффекты лечения (эндоскопия Endo-Surgi Plus, UBE, минимально инвазивная фенестрация), время (2 дня, 1 месяц, 3 месяца, 1 год после операции) и взаимодействие времени и лечения, при этом результаты представлялись как средние квадраты. и 95% доверительные интервалы. Для фиксированных эффектов были рассчитаны робастные стандартные ошибки и статистика испытаний. Соответствующие сравнения были проведены в рамках модели смешанных эффектов для повторных измерений для сравнения средних значений наименьших квадратов между группами лечения в каждый момент времени и внутри каждой группы лечения в разные моменты времени. Учитывая различные этиологии стеноза поясничного отдела позвоночника, такие как дегенерация диска, гипертрофия желтой связки и гиперплазия костей, в этом исследовании будут выполнены многофакторные корректировки и анализ подгрупп на основе этиологии. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения R версии 4.3.3. в основном используя пакеты lme4 и emmeans. Значение P менее 0,05 считалось статистически значимым.