Comparação de discectomia endoscópica e microdiscectomia para o tratamento da estenose espinhal lombar

A coluna lombar é a parte da coluna que suporta mais peso, composta por cinco vértebras. Cada vértebra é conectada por um disco intervertebral e, juntas, formam uma barreira para proteger os nervos da medula espinhal dentro do canal espinhal. A estenose espinhal lombar refere-se à redução do espaço dentro do canal espinhal lombar, que comprime a medula espinhal ou as raízes nervosas, levando a uma série de sintomas. Dependendo da causa, a estenose espinhal lombar é dividida principalmente em estenose espinhal lombar congênita, que se deve ao desenvolvimento anormal do canal espinhal, e estenose espinhal lombar adquirida, que é causada por alterações degenerativas, como degeneração do disco lombar e hiperplasia do processo articular. A estenose espinhal lombar é uma causa comum de dor lombar e nas pernas, com uma taxa de incidência relatada de até 11% na população em geral e 19,4% em pessoas com mais de 60 anos, com tendência de aumentar com a idade. Com o envelhecimento da população, a incidência de estenose espinhal lombar também aumenta.

O tratamento da estenose espinhal lombar inclui principalmente tratamento conservador e tratamento cirúrgico. Para pacientes cujos sintomas afetam gravemente suas vidas e não respondem bem ao tratamento conservador, a cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível para aliviar a compressão nervosa. O principal objetivo do tratamento cirúrgico da estenose espinhal lombar é aliviar a compressão nervosa, estabilizar a coluna e restaurar o volume normal do canal espinhal. Embora a cirurgia tradicional de descompressão lombar posterior possa alcançar efeitos de descompressão definidos, ela apresenta problemas como destruição severa das estruturas da coluna posterior e grande trauma cirúrgico. Técnicas minimamente invasivas são um tema quente em vários campos clínicos, e a microdiscectomia (MD) através de um canal minimamente invasivo é uma técnica minimamente invasiva madura para o tratamento da estenose espinhal lombar. Já em 1999, estudos prospectivos randomizados e controlados confirmaram que ela tem a mesma eficácia clínica excelente que a cirurgia aberta, mas com menos trauma cirúrgico. Tornou-se agora um método cirúrgico clássico para o tratamento da estenose espinhal lombar, com artigos relacionados publicados na principal revista clínica espinhal JBJS.

Nos últimos anos, com o desenvolvimento de novos equipamentos, as técnicas endoscópicas têm sido gradativamente aplicadas ao tratamento da estenose espinhal lombar. A discectomia endoscópica biportal unilateral (UBE) tem as características de operação conveniente e flexibilidade porque seu canal endoscópico e canal de trabalho são separados e podem usar instrumentos abertos tradicionais. Pode alcançar bons efeitos de descompressão e tem sido amplamente utilizado em vários centros médicos. A discectomia endoscópica lombar percutânea (PELD), como uma nova geração de técnica endoscópica, apresenta menos trauma cirúrgico e menor tempo de operação. Também foi aplicado com sucesso no tratamento clínico da estenose espinhal lombar e obteve bons resultados. No entanto, devido às limitações do campo de visão do canal endoscópico único, sua curva de aprendizado é íngreme, a dificuldade cirúrgica é alta e é difícil obter descompressão completa para estenose espinhal bilateral ou compressão da raiz nervosa dorsal. A eficiência de lidar com estruturas de estenose óssea durante a cirurgia é baixa, levando a um tempo de operação mais longo e aumento do risco de lesão da raiz nervosa e do saco dural. Muitos estudos clínicos compararam as vantagens e desvantagens das técnicas endoscópicas com técnicas tradicionais minimamente invasivas e diferentes técnicas endoscópicas, concluindo que várias técnicas endoscópicas podem alcançar eficácia cirúrgica semelhante às técnicas tradicionais com as vantagens de menos trauma cirúrgico e recuperação pós-operatória mais rápida. Guilherme e cols. acreditam que a PELD tem eficácia clínica semelhante à DM, mas a DM é superior para estenose foraminal complexa. Além disso, uma revisão de Ohyuk et al. sugere que a UBE tem melhor eficácia clínica e menor taxa de complicações em comparação com MD ou PELD. No entanto, a maioria desses estudos é de pequena escala, unicêntrica e retrospectiva, e as conclusões carecem de suporte de evidências de alta qualidade.

Nos últimos anos, as técnicas de descompressão de canal único sob endoscopia desenvolveram-se rapidamente, especialmente endoscópios de grandes canais e ferramentas relacionadas, que melhoraram significativamente a eficiência do trabalho e a segurança cirúrgica. Muitos hospitais e centros de pesquisa médica introduziram o canal de trabalho Endo-Surgi Plus, que possui um tubo de trabalho maior do que os endoscópios tradicionais, facilitando o tratamento de certos tipos de hérnia de disco lombar e estenose espinhal lombar, otimizando ainda mais as técnicas de cirurgia endoscópica espinhal para coluna lombar. estenose espinhal.

Com o desenvolvimento de instrumentos e abordagens cirúrgicas, essas três técnicas minimamente invasivas de descompressão do canal espinhal podem efetivamente aliviar os sintomas de dor em pacientes com vários tipos de estenose espinhal lombar. Em comparação com a cirurgia aberta tradicional, essas técnicas reduziram o tempo de operação, a perda sanguínea intraoperatória e a dor pós-operatória. No entanto, existem pequenas diferenças no grau de trauma e na facilidade de operação entre essas três técnicas. Atualmente, ainda falta validação prospectiva da eficácia clínica dessas técnicas cirúrgicas internacionalmente, e das vantagens e desvantagens das diferentes cirurgias endoscópicas em comparação com a cirurgia de fenestração tradicional. O objetivo deste estudo é realizar uma comparação multicêntrica da eficácia clínica da técnica endoscópica Endo-Surgi Plus, técnica endoscópica UBE e técnica de microdiscectomia no tratamento da estenose espinhal lombar.

Os indivíduos foram divididos aleatoriamente em grupo de endoscopia Endo-Surgi Plus, grupo UBE e grupo de fenestração através do canal Quadrant. A randomização (agrupamento 1:1:1) foi realizada 2 semanas antes da cirurgia. Os investigadores utilizaram um desenho de randomização em blocos, estratificado por 23 hospitais, com inscrições não competitivas entre hospitais. Os blocos foram mantidos tão pequenos quanto possível (tamanhos de bloco 3 e 6 selecionados aleatoriamente) para garantir que cada hospital realizasse um número semelhante de todos os três tipos de cirurgias. O resultado da alocação gerado por computador foi enviado por e-mail aos coordenadores locais do estudo (CRC), que não participaram do recrutamento ou tratamento dos pacientes.

Devido à natureza das intervenções, o duplo cegamento não foi viável. A randomização dos pacientes teve como objetivo reduzir possíveis vieses no planejamento pré-operatório e no tratamento do paciente. Ao longo do estudo, os avaliadores de resultados e analistas de dados permaneceram cegos para reduzir vieses na avaliação de resultados clínicos e na análise de dados. Os pacientes foram informados de que nenhum regime de tratamento foi registrado como superior a outro.

Determinação do tamanho da amostra: Este estudo é um ensaio clínico randomizado, com a pontuação ODI pós-operatória de 1 ano dos sujeitos como o principal indicador de resultado. O estudo exigiu a inclusão de 324 pacientes no total, com poder estatístico de 80% para detectar uma diferença de pelo menos 12 pontos nas pontuações do ODI entre grupos de tratamento a um nível de significância de 0,05. e a Drug Administration sugere que uma redução de 15 pontos no escore ODI indica uma melhora minimamente importante após a cirurgia de fusão espinhal. Os investigadores definiram de forma conservadora o desvio padrão da pontuação do ODI em 18 e estimaram uma taxa de abandono de 15%. Finalmente, os investigadores usaram o PASS para estimar que o ensaio precisaria incluir um total de 324 pacientes.

Plano Estatístico e Analítico: Foram incluídos pacientes submetidos à cirurgia designada e que completaram pelo menos um ano de acompanhamento. Para dados contínuos que atenderam à distribuição normal, foram utilizados análise de variância (ANOVA) e testes post-hoc para comparar as diferenças entre os três grupos de tratamento; caso contrário, foi aplicado o teste H de Kruskal-Wallis. As variáveis ​​categóricas foram analisadas por meio do teste qui-quadrado ou exato de Fisher (expressas em números e porcentagens) para comparar as características basais entre os grupos.

Um modelo de efeitos mistos para medidas repetidas foi utilizado para comparar as mudanças nas pontuações do ODI e do SF-36 em relação à linha de base entre os grupos. Considerando a correlação de medidas repetidas dentro dos pacientes, foi especificada uma matriz de covariância não estruturada. O modelo incluiu efeitos fixos para tratamento (endoscopia Endo-Surgi Plus, UBE, fenestração minimamente invasiva), tempo (2 dias, 1 mês, 3 meses, 1 ano de pós-operatório) e interação tempo-tratamento, com resultados relatados como médias de mínimos quadrados e intervalos de confiança de 95%. Erros padrão robustos e estatísticas de teste foram calculados para os efeitos fixos. Comparações apropriadas foram feitas dentro do modelo de efeitos mistos para medidas repetidas para comparar médias de mínimos quadrados entre grupos de tratamento em cada ponto no tempo e dentro de cada grupo de tratamento ao longo dos pontos no tempo. Considerando as diversas etiologias da estenose espinhal lombar, como degeneração discal, hipertrofia do ligamento amarelo e hiperplasia óssea, este estudo realizará ajustes multivariados e análises de subgrupos com base na etiologia. Todas as análises foram realizadas no software R versão 4.3.3, utilizando principalmente os pacotes lme4 e emmeans. Um valor P inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.