Sammenligning av endoskopisk diskektomi og mikrodiskektomi for behandling av lumbal spinal stenose

Korsryggen er den delen av ryggraden som bærer mest vekt, bestående av fem ryggvirvler. Hver vertebra er forbundet med en mellomvirvelskive, og sammen danner de en barriere for å beskytte ryggmargsnervene i ryggmargskanalen. Lumbal spinal stenose refererer til reduksjon av plass i lumbal spinal kanal, som komprimerer ryggmargen eller nerverøttene, noe som fører til en rekke symptomer. Avhengig av årsak er lumbal spinal stenose hovedsakelig delt inn i medfødt lumbal spinal stenose, som skyldes unormal utvikling av spinalkanalen, og ervervet lumbal spinal stenose, som er forårsaket av degenerative forandringer som lumbal skive degenerasjon og leddprosess hyperplasi. Lumbal spinal stenose er en vanlig årsak til korsrygg- og bensmerter, med en rapportert insidensrate så høy som 11 % i den generelle befolkningen og 19,4 % hos de over 60 år, med en trend som øker med alderen. Med befolkningens aldring øker også forekomsten av lumbal spinal stenose.

Behandlingen av lumbal spinal stenose omfatter hovedsakelig konservativ behandling og kirurgisk behandling. For pasienter hvis symptomer alvorlig påvirker deres liv og ikke reagerer godt på konservativ behandling, bør kirurgi utføres så snart som mulig for å lindre nervekompresjon. Hovedmålet med kirurgisk behandling for lumbal spinal stenose er å lindre nervekompresjon, stabilisere ryggraden og gjenopprette det normale volumet av spinalkanalen. Selv om tradisjonell posterior lumbal dekompresjonskirurgi kan oppnå klare dekompresjonseffekter, har den problemer som alvorlig ødeleggelse av bakre kolonnestrukturer og store kirurgiske traumer. Minimalt invasive teknikker er et hett tema innen ulike kliniske felt, og mikrodiskektomi (MD) gjennom en minimalt invasiv kanal er en moden minimalt invasiv teknikk for behandling av lumbal spinal stenose. Allerede i 1999 bekreftet prospektive randomiserte kontrollerte studier at det har samme utmerkede kliniske effekt som åpen kirurgi, men med mindre kirurgiske traumer. Det har nå blitt en klassisk kirurgisk metode for behandling av lumbal spinal stenose, med relaterte artikler publisert i det øverste spinale kliniske tidsskriftet JBJS.

De siste årene, med utviklingen av nytt utstyr, har endoskopiske teknikker gradvis blitt brukt til behandling av lumbal spinal stenose. Unilateral biportal endoskopisk diskektomi (UBE) har egenskapene til praktisk operasjon og fleksibilitet fordi dens endoskopiske kanal og arbeidskanal er separate og kan bruke tradisjonelle åpne instrumenter. Det kan oppnå gode dekompresjonseffekter og har blitt mye brukt i ulike medisinske sentre. Perkutan endoskopisk lumbal diskektomi (PELD), som en ny generasjon endoskopisk teknikk, har mindre kirurgiske traumer og kortere operasjonstid. Det har også vært vellykket brukt til klinisk behandling av lumbal spinal stenose og oppnådd gode resultater. Men på grunn av begrensningene i det enkelt-endoskopiske kanalsynsfeltet, er læringskurven bratt, den kirurgiske vanskeligheten er høy, og det er vanskelig å oppnå fullstendig dekompresjon for bilateral spinal stenose eller dorsal nerverotkompresjon. Effektiviteten av å håndtere beinstenosestrukturer under operasjonen er lav, noe som fører til lengre operasjonstid og økt risiko for nerverot og duralsekkskade. Mange kliniske studier har sammenlignet fordeler og ulemper ved endoskopiske teknikker med tradisjonelle minimalt invasive teknikker og ulike endoskopiske teknikker, og konkludert med at ulike endoskopiske teknikker kan oppnå kirurgisk effekt tilsvarende tradisjonelle teknikker med fordelene av mindre kirurgiske traumer og raskere postoperativ restitusjon. Guilherme et al. mener at PELD har lignende klinisk effekt som MD, men MD er overlegen for kompleks foraminal stenose. I tillegg har en anmeldelse av Ohyuk et al. tyder på at UBE har bedre klinisk effekt og lavere komplikasjonsfrekvens sammenlignet med MD eller PELD. Imidlertid er de fleste av disse studiene småskala, enkeltsenter og retrospektive, og konklusjonene mangler bevisstøtte av høy kvalitet.

De siste årene har enkanals dekompresjonsteknikker under endoskopi utviklet seg raskt, spesielt storkanalendoskoper og relaterte verktøy, som har forbedret arbeidseffektiviteten og kirurgisk sikkerhet betydelig. Mange sykehus og medisinske forskningssentre har introdusert Endo-Surgi Plus-arbeidskanalen, som har et større arbeidsrør enn tradisjonelle endoskoper, noe som gjør det lettere å behandle visse typer lumbal skiveprolaps og lumbal spinal stenose, og optimaliserer ryggmargsendoskopiske kirurgiteknikker for lumbale. spinal stenose.

Med utviklingen av kirurgiske instrumenter og tilnærminger kan disse tre minimalt invasive dekompresjonsteknikkene i ryggraden effektivt lindre smertesymptomer hos pasienter med ulike typer lumbal spinal stenose. Sammenlignet med tradisjonell åpen kirurgi har disse teknikkene redusert operasjonstid, intraoperativt blodtap og postoperativ smerte. Det er imidlertid små forskjeller i grad av traume og brukervennlighet mellom disse tre teknikkene. Foreløpig mangler det fortsatt en prospektiv validering av den kliniske effekten av disse kirurgiske teknikkene internasjonalt, og fordelene og ulempene ved forskjellige endoskopiske operasjoner sammenlignet med tradisjonell fenestrasjonskirurgi. Hensikten med denne studien er å gjennomføre en multisenter sammenligning av den kliniske effekten. av Endo-Surgi Plus endoskopisk teknikk, UBE endoskopisk teknikk og mikrodiskektomi teknikk ved behandling av lumbal spinal stenose.

Forsøkspersonene ble tilfeldig delt inn i Endo-Surgi Plus endoskopigruppen, UBE-gruppen og fenestrasjonsgruppen gjennom kvadrantkanalen. Randomisering (1:1:1 gruppering) ble utført innen 2 uker før operasjonen. Etterforskere brukte et blokkrandomiseringsdesign, stratifisert av 23 sykehus, med ikke-konkurrerende påmelding mellom sykehus. Blokkene ble holdt så små som mulig (tilfeldig utvalgte blokkstørrelser på 3 og 6) for å sikre at hvert sykehus utførte et tilsvarende antall av alle tre typer operasjoner. Det datagenererte allokeringsresultatet ble sendt via e-post til de lokale studiekoordinatorene (CRC), som ikke deltok i pasientrekruttering eller behandling.

På grunn av intervensjonens art var dobbel blinding ikke mulig. Randomisering av pasienter hadde som mål å redusere potensielle skjevheter i preoperativ planlegging og pasientbehandling. Gjennom hele studien forble resultatevaluatorer og dataanalytikere blinde for å redusere skjevheter i klinisk resultatvurdering og dataanalyse. Pasientene ble informert om at ingen behandlingsregime ble registrert som bedre enn et annet.

Bestemmelse av prøvestørrelse: Denne studien er en randomisert kontrollert studie, med den postoperative 1-årige ODI-skåren til forsøkspersonene som hovedresultatindikator. Forsøket krevde at 324 pasienter ble inkludert totalt, med 80 % statistisk kraft for å oppdage en forskjell på minst 12 poeng i ODI-skåre mellom behandlingsgrupper på et signifikansnivå på 0,05. Etterforskere valgte konservativt en forskjell på 12 poeng fordi U.S. Food og Drug Administration antyder at en 15-punkts reduksjon i ODI-score indikerer en minimalt viktig forbedring etter spinalfusjonskirurgi. Etterforskere satte konservativt standardavviket til ODI-skåren til 18, og estimerte en frafallsrate på 15 %. Til slutt brukte etterforskerne PASS for å anslå at studien måtte omfatte totalt 324 pasienter.

Statistisk og analytisk plan: Pasienter som gjennomgikk den angitte operasjonen og fullførte minst ett års oppfølging ble inkludert. For kontinuerlige data som møtte normalfordeling, ble variansanalyse (ANOVA) og post-hoc tester brukt for å sammenligne forskjeller mellom de tre behandlingsgruppene; ellers ble Kruskal-Wallis H-testen brukt. Kategoriske variabler ble analysert ved å bruke kjikvadrat eller Fishers eksakte test (uttrykt i tall og prosenter) for å sammenligne grunnlinjekarakteristikker blant grupper.

En modell med blandede effekter for gjentatte mål ble brukt for å sammenligne endringer i ODI- og SF-36-skåre i forhold til baseline på tvers av grupper. Tatt i betraktning korrelasjonen av gjentatte mål hos pasienter, ble en ustrukturert kovariansmatrise spesifisert. Modellen inkluderte faste effekter for behandling (Endo-Surgi Plus endoskopi, UBE, minimalt invasiv fenestrasjon), tid (2 dager, 1 måned, 3 måneder, 1 år postoperativt) og tidsbehandlingsinteraksjon, med resultater rapportert som minste kvadraters gjennomsnitt. og 95 % konfidensintervaller. Robuste standardfeil og teststatistikk ble beregnet for de faste effektene. Passende sammenligninger ble gjort innenfor blandede effekter-modellen for gjentatte tiltak for å sammenligne minste kvadraters gjennomsnitt mellom behandlingsgrupper på hvert tidspunkt og innenfor hver behandlingsgruppe på tvers av tidspunkter. Tatt i betraktning de ulike etiologiene til lumbal spinal stenose som skivedegenerasjon, ligamentum flavum hypertrofi og benhyperplasi, vil denne studien utføre multivariate justeringer og undergruppeanalyser basert på etiologi. Alle analyser ble utført med R-programvareversjon 4.3.3, primært ved å bruke pakkene lme4 og emmeans. En P-verdi på mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.