BIS-guidet Propofol vs Remifentanil til Gastroscopy: Effekter på Procedurestarttid og Genopretning (ROPOGAST)

BAGGUND OG RATIONALE

Gastrointestinal endoskopi er en af de mest almindeligt udførte diagnostiske procedurer globalt. Proceduresedering er blevet standardpraksis for at forbedre patientkomfort, forbedre procedurekvalitet og øge patientens villighed til at gennemgå nødvendige endoskopiske undersøgelser.

Propofol er bredt anvendt til gastrointestinal endoskopi på grund af dets hurtige virkning, forudsigelig farmakokinetik og favorable genopretningsprofil. Dog mangler propofol iboende smertestillende egenskaber og kan forårsage dosisafhængig kardiovaskulær og respiratorisk depression, især når det anvendes som eneste middel.

Remifentanil er en ultrakortvirkende opioidanalgetikum med kontekst-uafhængig farmakokinetik, der giver potent analgesia med hurtig metabolisme via plasmaesteraser. Når kombineret med beroligende midler, kan remifentanil reducere behovet for hypnotika og forbedre tolerance over for endoskopisk manipulation.

Bispectral Index (BIS) er en elektroencefalografi-afledt parameter, der giver en objektiv vurdering af sedationsdybde. BIS-værdier mellem 60 og 80 er konventionelt målrettet til moderat sedering. Dog er den kliniske anvendelighed af BIS-overvågning i gastrointestinal endoskopi og dens korrelation med kliniske sedationsskalaer stadig ufuldstændigt karakteriseret.

STUDIEMÅL

Primært mål:

At sammenligne opvågningstid mellem propofolbaserede og remifentanilbaserede sederingsregimer hos patienter, der gennemgår diagnostisk gastroscopy under BIS-vejledning.

Sekundære mål:

1. At evaluere procedurestarttid (interval fra sederingens start til succesfuld gastroskopindsættelse)
2. At vurdere totalt forbrug af sedativa og procedurevarighed
3. At måle genopretningskarakteristika og udskrivningstid
4. At bestemme korrelationen mellem BIS-værdier og Ramsay Sedation Scale scores
5. At sammenligne forekomsten og sværhedsgraden af bivirkninger mellem grupperne
6. At evaluere endoskopistens tilfredshed med procedureforholdene

STUDIEDESIGN

Dette er et prospektivt, randomiseret, kontrolleret, enkeltblindet klinisk forsøg. Patienter vil blive randomiseret i et 1:1-forhold til at modtage enten propofolbaseret eller remifentanilbaseret sedering efter midazolam præmedicinering. Blokrandomisering med variable blokstørrelser vil blive anvendt for at sikre balanceret allokering. Allokeringsskjul vil blive opretholdt ved hjælp af sekventielt nummererede, uigennemsigtige, forseglede konvolutter.

Patienter og resultatvurderere vil være blindet for gruppetildeling. Anæstesilægen, der administrerer sedering, vil nødvendigvis være ublindet for at tillade passende dosisjustering, men vil ikke deltage i resultatvurderingen.

INTERVENTIONSOPLYSNINGER

Alle patienter vil modtage:

• Standardovervågning: EKG, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri, BIS-overvågning
• Supplerende ilt via næsekanyle ved 6 L/min
• Midazolam 2 mg intravenøst som præmedicinering

Gruppe P (Propofolgruppe):

Kontinuerlig propofol infusion ved 100-150 µg/kg/min, justeret for at opretholde BIS 60-80 og Ramsay Sedation Scale 2-3.

Gruppe R (Remifentanilgruppe):

Remifentanil belastningsdosis 1 µg/kg efterfulgt af kontinuerlig infusion ved 0,025-0,1 µg/kg/min, justeret for at opretholde BIS 60-80 og Ramsay Sedation Scale 2-3.

RESULTATSMÅLINGER

Primært resultat:

Opvågningstid, defineret som tid fra ophør af sedativ infusion til spontan åbning af øjnene som svar på verbal kommando.

Vigtige sekundære resultater:

• Procedurestarttid: Interval fra sederingens start til succesfuld gastroskopindsættelse uden patientbevægelse eller ubehag
• Total forbrug af sedativt lægemiddel (mg for propofol, µg for remifentanil)
• Procedurevarighed (gastroskopindsættelse til udtræk)
• Udskrivningstid (Modificeret Aldrete Score ≥9)
• BIS-Ramsay korrelationskoefficient (Spearmans ρ)
• Bivirkninger: hypotension, bradykardi, desaturation, respiratorisk depression, postoperativ kvalme og opkastning
• Endoskopisttilfredshed (5-punkts Likert-skala)

Hæmodynamiske parametre (gennemsnitligt arterielt tryk, hjertefrekvens, iltmætning), BIS-værdier og Ramsay Sedation Scale scores vil blive registreret ved baseline og hvert 5. minut gennem hele proceduren.

STATISTISK ANALYSE

Stikprøvestørrelsesberegning er baseret på det primære resultat (opvågningstid). Forudsat gennemsnitlige opvågningstider på 5,0±2,0 minutter (propofol) versus 7,0±2,5 minutter (remifentanil), med α=0,05 og power=80%, vil der være behov for i alt 80 patienter (40 per gruppe), idet der tages højde for 10% frafald.

Kontinuerte variable vil blive sammenlignet ved hjælp af uafhængige t-tests eller Mann-Whitney U-tests som passende. Kategoriske variable vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-square eller Fishers eksakte tests. Gentagne målinger vil blive analyseret ved hjælp af ANOVA eller GEE. BIS-Ramsay korrelation vil blive evalueret ved hjælp af Spearmans rangkorrelation. Statistisk signifikans er defineret som p<0,05 (tosidet).

SIKKEHEDSOVERVEJELSER

Både propofol og remifentanil er godkendte lægemidler, der er bredt anvendt til proceduresedering. Alle procedurer vil blive udført af erfarne personale i en fuldt udstyret endoskopiafdeling med umiddelbar adgang til genoplivningsudstyr og lægemidler. Bivirkninger vil blive håndteret i henhold til standard kliniske protokoller og rapporteret til det institutionelle etikudvalg som påkrævet.