BIS-ohjattu propofoli vs. remifentaniili gastrokopiassa: vaikutukset toimenpiteen aloitusaikaan ja toipumiseen (ROPOGAST)

TAUSTA JA PERUSTELUT

Maha-suolikanavan endoskopia on yksi maailmanlaajuisesti yleisimmin suoritetuista diagnostisista menetelmistä. Menettelysedaatio on muodostunut vakiokäytännöksi potilaan mukavuuden parantamiseksi, menettelyn laadun parantamiseksi ja potilaan halukkuuden lisäämiseksi suorittaa tarvittavia endoskooppisia tutkimuksia.

Propofolia käytetään laajasti maha-suolikanavan endoskopiassa sen nopean vaikutuksen, ennustettavan farmakokinetiikan ja suotuisan toipumisprofiilin vuoksi. Propofolilla ei kuitenkaan ole sisäsyntyisiä analgeettisia ominaisuuksia, ja se voi aiheuttaa annosriippuvaista kardiovaskulaarista ja hengityksen lamaantumista, erityisesti käytettäessä ainoana lääkeaineena.

Remifentaniili on erittäin lyhytvaikutteinen opioidi-analgeetti, jolla on kontekstiherkkää farmakokinetiikkaa, ja se tarjoaa voimakasta kipulievennystä nopean aineenvaihdunnan kautta plasman esteraaseilla. Yhdistettynä sedatiivisiin aineisiin remifentaniili voi vähentää hypnoottisten lääkkeiden tarvetta ja parantaa sietokykyä endoskooppiselle manipulaatiolle.

Bispektraalinen indeksi (BIS) on elektroenkefalografialta johdettu parametri, joka tarjoaa objektiivisen arvion sedaation syvyydestä. BIS-arvoja 60–80 välillä tavoitellaan perinteisesti kohtalaiselle sedaatiolle. BIS-seurannan kliininen hyödyllisyys maha-suolikanavan endoskopiassa ja sen korrelaatio kliinisten sedaatioasteikkojen kanssa on kuitenkin vielä puutteellisesti karakterisoitu.

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

Ensisijainen tavoite:

Vertailla heräämisaikaa propofoliin perustuvan ja remifentaniiliin perustuvan sedaatiohoidon välillä potilailla, joille tehdään diagnostinen gastroskopia BIS-ohjauksessa.

Toissijaiset tavoitteet:

1. Arvioida menettelyn alkamisaika (aikaväli sedaation aloittamisesta onnistuneeseen gastroskoopin asettamiseen)
2. Arvioida kokonaissedatiivien kulutus ja menettelyn kesto
3. Mittata toipumisominaisuudet ja kotiuttamisaika
4. Määrittää BIS-arvojen ja Ramsayn sedaatioasteikon pisteiden välinen korrelaatio
5. Vertailla haittatapahtumien esiintyvyyttä ja vakavuutta ryhmien välillä
6. Arvioida endoskopistin tyytyväisyyttä menettelyolosuhteisiin

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU

Tämä on prospektiivinen, randomisoitu, kontrolloitu, yksisokea kliininen tutkimus. Potilaat randomisoidaan suhteessa 1:1 saamaan joko propofoliin perustuva tai remifentaniiliin perustuva sedaatio midatsolaamiesilääkityksen jälkeen. Käytetään lohkorandomisointia vaihtuvilla lohkokooilla tasapainoisen allokoinnin varmistamiseksi. Allokointi piilotetaan käyttämällä peräkkäin numeroituja, läpinäkymättömiä, sinetöityjä kirjekuoria.

Potilaat ja lopputulosten arvioijat sokeutetaan ryhmäjaottelulle. Sedaatiota antava anestesiologi on välttämättä sokeuttamaton mahdollistaakseen asianmukaisen lääketitrauksen, mutta ei osallistu lopputulosten arviointiin.

INTERVENTIOIDEN YKSITYISKOHDAT

Kaikki potilaat saavat:

• Vakioseurannan: EKG, ei-invasiivinen verenpainemittaus, pulssioksimetria, BIS-seuranta
• Täydentävää happea nenäkaniulin kautta 6 L/min
• Midatsolaamia 2 mg intravenoosina esilääkityksenä

Ryhmä P (Propofoliryhmä):

Jatkuva propofoli-infuusio 100–150 µg/kg/min, titroitu ylläpitämään BIS 60–80 ja Ramsayn sedaatioasteikko 2–3.

Ryhmä R (Remifentaniiliryhmä):

Remifentaniilin latausannos 1 µg/kg, jota seuraa jatkuva infuusio 0,025–0,1 µg/kg/min, titroitu ylläpitämään BIS 60–80 ja Ramsayn sedaatioasteikko 2–3.

LOPPUTULOSMITTAUKSET

Ensisijainen lopputulos:

Heräämisaika, määriteltynä ajaksi sedatiivien infuusion lopettamisesta spontaaniin silmien avaamiseen verbaalisen käskyn vastauksena.

Tärkeimmät toissijaiset lopputulokset:

• Menettelyn alkamisaika: Aikaväli sedaation aloittamisesta onnistuneeseen gastroskoopin asettamiseen ilman potilaan liikettä tai epämukavuutta
• Kokonaissedatiivilääkkeiden kulutus (mg propofolille, µg remifentaniilille)
• Menettelyn kesto (gastroskoopin asettamisesta poistamiseen)
• Kotiuttamisaika (Muokattu Aldreten pisteet ≥9)
• BIS-Ramsay-korrelaatiokerroin (Spearmanin ρ)
• Haittatapahtumat: hypotensio, bradykardia, desaturaatio, hengityksen lamaantuminen, postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu
• Endoskopistin tyytyväisyys (5-pisteinen Likert-asteikko)

Hemodynaamiset parametrit (keskiarteriaalinen paine, syketaajuus, happisaturaatio), BIS-arvot ja Ramsayn sedaatioasteikon pisteet tallennetaan lähtötilanteessa ja joka 5. minuutti koko menettelyn ajan.

TILASTOLLINEN ANALYYSI

Otoskoko lasketaan perustuen ensisijaiseen lopputulokseen (heräämisaika). Olettaen keskimääräiset heräämisajat 5,0±2,0 minuuttia (propofoli) verrattuna 7,0±2,5 minuuttiin (remifentaniili), kun α=0,05 ja voima=80 %, tarvitaan yhteensä 80 potilasta (40 per ryhmä), ottaen huomioon 10 % keskeytykset.

Jatkuvat muuttujat verrataan käyttämällä riippumattomia t-testejä tai Mann-Whitneyn U-testejä tarpeen mukaan. Kategoriset muuttujat verrataan käyttämällä khiin neliö- tai Fisherin tarkkoja testejä. Toistetut mittaukset analysoidaan käyttämällä ANOVA- tai GEE-menetelmiä. BIS-Ramsay-korrelaatio arvioidaan käyttämällä Spearmanin järjestyskorrelaatiota. Tilastollisesti merkitseväksi määritellään p<0,05 (kaksisuuntainen).

TURVALLISUUSNÄKÖKOHDAT

Sekä propofoli että remifentaniili ovat hyväksyttyjä lääkkeitä, joita käytetään laajasti menettelysedaatioon. Kaikki menettelyt suoritetaan kokeneen henkilökunnan toimesta täysin varustetussa endoskopiayksikössä, jossa on välitön pääsy elvytyslaitteisiin ja lääkkeisiin. Haittatapahtumat hoidetaan standardikliinisten protokollien mukaisesti ja raportoidaan laitoksen eettiselle komitealle tarvittaessa.