Propofol Guiado por BIS vs Remifentanil para Gastroscopia: Efeitos no Tempo de Início do Procedimento e Recuperação (ROPOGAST)

FUNDAMENTAÇÃO E JUSTIFICAÇÃO

A endoscopia gastrointestinal é um dos procedimentos diagnósticos mais frequentemente realizados em todo o mundo. A sedação procedimental tornou-se prática padrão para aumentar o conforto do doente, melhorar a qualidade do procedimento e aumentar a disponibilidade do doente para realizar os exames endoscópicos necessários.

O propofol é amplamente utilizado para endoscopia gastrointestinal devido ao seu início de ação rápido, farmacocinética previsível e perfil de recuperação favorável. No entanto, o propofol carece de propriedades analgésicas intrínsecas e pode causar depressão cardiovascular e respiratória dose-dependente, particularmente quando utilizado como agente único.

A remifentanil é um analgésico opióide de ação ultra-curta com farmacocinética insensível ao contexto, fornecendo analgesia potente com metabolização rápida através das esterases plasmáticas. Quando combinado com agentes sedativos, a remifentanil pode reduzir as necessidades de hipnóticos e melhorar a tolerância à manipulação endoscópica.

O Índice Biespectral (BIS) é um parâmetro derivado da eletroencefalografia que fornece uma avaliação objetiva da profundidade da sedação. Valores de BIS entre 60 e 80 são convencionalmente definidos como alvo para sedação moderada. No entanto, a utilidade clínica da monitorização do BIS em endoscopia gastrointestinal e a sua correlação com escalas clínicas de sedação permanecem incompletamente caracterizadas.

OBJETIVOS DO ESTUDO

Objetivo Primário:

Comparar o tempo de despertar entre os regimes de sedação baseados em propofol e em remifentanil em doentes submetidos a gastroscopia diagnóstica sob orientação do BIS.

Objetivos Secundários:

1. Avaliar o tempo de início do procedimento (intervalo desde o início da sedação até à inserção bem-sucedida do gastroscópio)
2. Avaliar o consumo total de sedativo e a duração do procedimento
3. Medir as características de recuperação e o tempo de alta
4. Determinar a correlação entre os valores do BIS e as pontuações da Escala de Sedação de Ramsay
5. Comparar a incidência e gravidade de eventos adversos entre os grupos
6. Avaliar a satisfação do endoscopista com as condições do procedimento

DESENHO DO ESTUDO

Este é um ensaio clínico prospetivo, randomizado, controlado e simples-cego. Os doentes serão randomizados numa proporção de 1:1 para receber sedação baseada em propofol ou em remifentanil após pré-medicação com midazolam. Será utilizada randomização em blocos com tamanhos de bloco variáveis para garantir uma alocação equilibrada. A ocultação da alocação será mantida através de envelopes opacos, selados e numerados sequencialmente.

Os doentes e os avaliadores dos resultados estarão cegos para a atribuição do grupo. O anestesiologista que administra a sedação estará necessariamente desvendado para permitir uma titração adequada do fármaco, mas não participará na avaliação dos resultados.

DETALHES DA INTERVENÇÃO

Todos os doentes receberão:

• Monitorização padrão: ECG, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, monitorização BIS
• Oxigénio suplementar via cânula nasal a 6 L/min
• Midazolam 2 mg por via intravenosa como pré-medicação

Grupo P (Grupo Propofol):

Perfusão contínua de propofol a 100-150 µg/kg/min, titulada para manter BIS 60-80 e Escala de Sedação de Ramsay 2-3.

Grupo R (Grupo Remifentanil):

Dose de carga de remifentanil 1 µg/kg seguida de perfusão contínua a 0.025-0.1 µg/kg/min, titulada para manter BIS 60-80 e Escala de Sedação de Ramsay 2-3.

MEDIDAS DE RESULTADO

Resultado Primário:

Tempo de despertar, definido como o tempo desde a cessação da perfusão de sedativo até à abertura espontânea dos olhos em resposta a um comando verbal.

Resultados Secundários Principais:

• Tempo de início do procedimento: Intervalo desde o início da sedação até à inserção bem-sucedida do gastroscópio sem movimento ou desconforto do doente
• Consumo total de fármaco sedativo (mg para propofol, µg para remifentanil)
• Duração do procedimento (inserção do gastroscópio até à sua remoção)
• Tempo de alta (Pontuação Modificada de Aldrete ≥9)
• Coeficiente de correlação BIS-Ramsay (ρ de Spearman)
• Eventos adversos: hipotensão, bradicardia, dessaturação, depressão respiratória, náuseas e vómitos pós-operatórios
• Satisfação do endoscopista (escala de Likert de 5 pontos)

Os parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial média, frequência cardíaca, saturação de oxigénio), os valores do BIS e as pontuações da Escala de Sedação de Ramsay serão registados no início e a cada 5 minutos durante todo o procedimento.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

O cálculo do tamanho da amostra baseia-se no resultado primário (tempo de despertar). Assumindo tempos médios de despertar de 5.0±2.0 minutos (propofol) versus 7.0±2.5 minutos (remifentanil), com α=0.05 e poder=80%, será necessário um total de 80 doentes (40 por grupo), considerando uma taxa de abandono de 10%.

As variáveis contínuas serão comparadas utilizando testes t independentes ou testes U de Mann-Whitney, conforme apropriado. As variáveis categóricas serão comparadas utilizando testes do qui-quadrado ou testes exatos de Fisher. As medidas repetidas serão analisadas utilizando ANOVA ou GEE. A correlação BIS-Ramsay será avaliada utilizando a correlação de postos de Spearman. A significância estatística é definida como p<0.05 (bilateral).

CONSIDERAÇÕES DE SEGURANÇA

Tanto o propofol como a remifentanil são medicamentos aprovados e amplamente utilizados para sedação procedimental. Todos os procedimentos serão realizados por pessoal experiente numa unidade de endoscopia totalmente equipada, com acesso imediato a equipamento de reanimação e medicamentos. Os eventos adversos serão geridos de acordo com protocolos clínicos padrão e reportados ao comité de ética institucional, conforme necessário.