BIS-guided Propofol vs Remifentanil for Gastroscopy: Effekter på prosedyrestarttid og rekonvalesens (ROPOGAST)

BAKGRUNN OG RASJONALE

Gastrointestinal endoskopi er en av de mest utførte diagnostiske prosedyrene globalt. Prosedyresedasjon har blitt standard praksis for å forbedre pasientkomfort, øke prosedyrekvaliteten og øke pasientens vilje til å gjennomgå nødvendige endoskopiske undersøkelser.

Propofol er mye brukt ved gastrointestinal endoskopi på grunn av sin raske virkning, forutsigbare farmakokinetikk og gunstige oppvåkingsprofil. Imidlertid mangler propofol iboende analgesiske egenskaper og kan forårsake doseavhengig kardiovaskulær og respiratorisk depresjon, spesielt når det brukes som eneste middel.

Remifentanil er en ultrakortvirkende opioidanalgetikum med kontekstufølsom farmakokinetikk, som gir kraftig analgetikum med rask metabolisme via plasmaesteraser. Når det kombineres med sedative midler, kan remifentanil redusere behovet for hypnotika og forbedre toleransen for endoskopisk manipulasjon.

Bispectral Index (BIS) er en elektroencefalografi-avledet parameter som gir objektiv vurdering av sedasjonsdybde. BIS-verdier mellom 60 og 80 er konvensjonelt målrettet for moderat sedasjon. Imidlertid er den kliniske nytten av BIS-overvåkning i gastrointestinal endoskopi og dens korrelasjon med kliniske sedasjonsskalaer fortsatt ufullstendig karakterisert.

STUDIE MÅL

Primærmål:

Å sammenligne oppvåkningstid mellom propofolbaserte og remifentanilbaserte sedasjonsregimer hos pasienter som gjennomgår diagnostisk gastroscopi under BIS-veiledning.

Sekundære mål:

1. Å evaluere prosedyrestarttid (intervall fra sedasjonsstart til vellykket gastroscopinnsetting)
2. Å vurdere totalt sedativforbruk og prosedyrevarighet
3. Å måle oppvåkningsegenskaper og utskrivningstid
4. Å bestemme korrelasjonen mellom BIS-verdier og Ramsay Sedasjonsskala-poeng
5. Å sammenligne forekomsten og alvorligheten av uønskede hendelser mellom gruppene
6. Å evaluere endoskopists tilfredshet med prosedyreforholdene

STUDIEDESIGN

Dette er en prospektiv, randomisert, kontrollert, enkeltblind klinisk studie. Pasientene vil bli randomisert i et 1:1-forhold til å motta enten propofolbasert eller remifentanilbasert sedasjon etter midazolam premedisinering. Blokkrandomisering med variable blokkstørrelser vil bli brukt for å sikre balansert allokering. Allokeringsskjul vil bli opprettholdt ved bruk av sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige, forseglede konvolutter.

Pasienter og resultatvurderere vil være blindet for gruppetilordning. Anestesilegen som administrerer sedasjon vil nødvendigvis være ublindet for å tillate passende dosetitrasjon, men vil ikke delta i resultatvurdering.

INTERVENSJONSDETALJER

Alle pasienter vil motta:

• Standard overvåkning: EKG, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri, BIS-overvåkning
• Tilleggsoxygen via nasekateter ved 6 L/min
• Midazolam 2 mg intravenøst som premedisinering

Gruppe P (Propofol-gruppe):

Kontinuerlig propofolinfusjon ved 100-150 µg/kg/min, titrert for å opprettholde BIS 60-80 og Ramsay Sedasjonsskala 2-3.

Gruppe R (Remifentanil-gruppe):

Remifentanil ladedose 1 µg/kg etterfulgt av kontinuerlig infusjon ved 0.025-0.1 µg/kg/min, titrert for å opprettholde BIS 60-80 og Ramsay Sedasjonsskala 2-3.

UTFALLSMÅLINGER

Primært utfall:

Oppvåkningstid, definert som tid fra stopp av sedativinfusjon til spontan åpning av øynene som svar på verbal kommando.

Viktige sekundære utfall:

• Prosedyrestarttid: Intervall fra sedasjonsstart til vellykket gastroscopinnsetting uten pasientbevegelse eller ubehag
• Totalt sedativmiddelforbruk (mg for propofol, µg for remifentanil)
• Prosedyrevarighet (gastroscopinnsetting til uttrekking)
• Utskrivningstid (Modifisert Aldrete Score ≥9)
• BIS-Ramsay korrelasjonskoeffisient (Spearmans ρ)
• Uønskede hendelser: hypotensjon, bradykardi, desaturering, respiratorisk depresjon, postoperativ kvalme og oppkast
• Endoskopists tilfredshet (5-punkts Likert-skala)

Hemodynamiske parametere (gjennomsnittlig arterielt trykk, hjertefrekvens, oksygenmetning), BIS-verdier og Ramsay Sedasjonsskala-poeng vil bli registrert ved baseline og hvert 5. minutt gjennom hele prosedyren.

STATISTISK ANALYSE

Stikkprøvestørrelsesberegning er basert på det primære utfallet (oppvåkningstid). Forutsatt gjennomsnittlige oppvåkningstider på 5.0±2.0 minutter (propofol) versus 7.0±2.5 minutter (remifentanil), med α=0.05 og styrke=80%, vil totalt 80 pasienter (40 per gruppe) være nødvendig, med hensyn til 10% frafall.

Kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet ved bruk av uavhengige t-tester eller Mann-Whitney U-tester etter behov. Kategoriske variabler vil bli sammenlignet ved bruk av chi-kvadrat eller Fishers eksakte tester. Gjentatte målinger vil bli analysert ved bruk av ANOVA eller GEE. BIS-Ramsay korrelasjon vil bli evaluert ved bruk av Spearmans rangkorrelasjon. Statistisk signifikans er definert som p<0.05 (tosidig).

SIKKERHETSBETRAKTNINGER

Både propofol og remifentanil er godkjente medisiner som er mye brukt for prosedyresedasjon. Alle prosedyrer vil bli utført av erfarne personell i et fullt utstyrt endoskopiavdeling med umiddelbar tilgang til gjenopplivningsutstyr og medisiner. Uønskede hendelser vil bli håndtert i henhold til standard kliniske protokoller og rapportert til institusjonens etiske komité etter behov.