BIS-řízený propofol vs remifentanil pro gastroskopii: Vlivy na čas zahájení výkonu a rekonvalescenci (ROPOGAST)

POZADÍ A ODŮVODNĚNÍ

Gastrointestinální endoskopie je jedním z nejčastěji prováděných diagnostických výkonů na celém světě. Procedurální sedace se stala standardní praxí pro zlepšení komfortu pacienta, kvality výkonu a zvýšení ochoty pacienta podstoupit nezbytná endoskopická vyšetření.

Propofol je široce používán pro gastrointestinální endoskopii díky svému rychlému nástupu, předvídatelné farmakokinetice a příznivému profilu zotavení. Propofol však postrádá vnitřní analgetické vlastnosti a může způsobit dávkově závislou kardiovaskulární a respirační depresi, zejména při použití jako jediného léčiva.

Remifentanil je ultrakrátce působící opioidní analgetikum s kontextově necitlivou farmakokinetikou, které poskytuje účinnou analgezii s rychlým metabolismem prostřednictvím plazmatických esteráz. V kombinaci se sedativy může remifentanil snížit potřebu hypnotik a zlepšit toleranci endoskopické manipulace.

Bispektrální index (BIS) je parametr odvozený z elektroencefalografie, který poskytuje objektivní hodnocení hloubky sedace. Hodnoty BIS mezi 60 a 80 jsou konvenčně cíleny pro střední sedaci. Klinická užitečnost monitorování BIS v gastrointestinální endoskopii a její korelace s klinickými škálami sedace však zůstává nedostatečně charakterizována.

CÍLE STUDIE

Primární cíl:

Porovnat dobu probuzení mezi sedačními režimy založenými na propofolu a remifentanilu u pacientů podstupujících diagnostickou gastroskopii pod vedením BIS.

Sekundární cíle:

1. Vyhodnotit čas zahájení výkonu (interval od zahájení sedace do úspěšného zavedení gastroskopu)
2. Posoudit celkovou spotřebu sedativ a délku trvání výkonu
3. Změřit charakteristiky zotavení a čas propuštění
4. Stanovit korelaci mezi hodnotami BIS a skóre Ramsayovy škály sedace
5. Porovnat výskyt a závažnost nežádoucích příhod mezi skupinami
6. Vyhodnotit spokojenost endoskopisty s podmínkami výkonu

DESIGN STUDIE

Toto je prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná, jednoduše zaslepená klinická studie. Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 k podání sedace založené na propofolu nebo remifentanilu po premedikaci midazolamem. Pro zajištění vyvážené alokace bude použita bloková randomizace s proměnnou velikostí bloků. Skrytí alokace bude udržováno pomocí postupně číslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálek.

Pacienti a hodnotitelé výsledků budou zaslepeni k přiřazení skupiny. Anesteziolog podávající sedaci bude nutně nezaslepený, aby umožnil vhodnou titraci léku, ale nebude se účastnit hodnocení výsledků.

DETAILY INTERVENCE

Všichni pacienti obdrží:

• Standardní monitorování: EKG, neinvazivní krevní tlak, pulzní oxymetrie, monitorování BIS
• Doplňkový kyslík nazální kanylou 6 l/min
• Midazolam 2 mg intravenózně jako premedikaci

Skupina P (skupina propofolu):

Kontinuální infuze propofolu 100-150 µg/kg/min, titrovaná k udržení BIS 60-80 a Ramsayovy škály sedace 2-3.

Skupina R (skupina remifentanilu):

Nástřelná dávka remifentanilu 1 µg/kg následovaná kontinuální infuzí 0,025-0,1 µg/kg/min, titrovaná k udržení BIS 60-80 a Ramsayovy škály sedace 2-3.

MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ

Primární výsledek:

Doba probuzení, definovaná jako čas od ukončení infuze sedativa k spontánnímu otevření očí na slovní pokyn.

Klíčové sekundární výsledky:

• Čas zahájení výkonu: Interval od zahájení sedace do úspěšného zavedení gastroskopu bez pohybu nebo nepohodlí pacienta
• Celková spotřeba sedativního léčiva (mg pro propofol, µg pro remifentanil)
• Délka trvání výkonu (zavedení gastroskopu až jeho vytažení)
• Čas propuštění (modifikované skóre Aldrete ≥9)
• Korelační koeficient BIS-Ramsay (Spearmanovo ρ)
• Nežádoucí příhody: hypotenze, bradykardie, desaturace, respirační deprese, pooperační nevolnost a zvracení
• Spokojenost endoskopisty (5bodová Likertova škála)

Hemodynamické parametry (střední arteriální tlak, tepová frekvence, saturace kyslíkem), hodnoty BIS a skóre Ramsayovy škály sedace budou zaznamenány na začátku a každých 5 minut po celou dobu výkonu.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Výpočet velikosti vzorku je založen na primárním výsledku (době probuzení). Za předpokladu průměrných dob probuzení 5,0±2,0 minuty (propofol) versus 7,0±2,5 minuty (remifentanil), s α=0,05 a silou 80 %, bude vyžadováno celkem 80 pacientů (40 na skupinu), s ohledem na 10% vypadnutí.

Kontinuální proměnné budou porovnány pomocí nezávislých t-testů nebo Mann-Whitneyho U testů podle potřeby. Kategorické proměnné budou porovnány pomocí chí-kvadrát testů nebo Fisherových exaktních testů. Opakovaná měření budou analyzována pomocí ANOVA nebo GEE. Korelace BIS-Ramsay bude vyhodnocena pomocí Spearmanovy pořadové korelace. Statistická významnost je definována jako p<0,05 (oboustranná).

BEZPEČNOSTNÍ ASPEKTY

Propofol i remifentanil jsou schválené léky široce používané pro procedurální sedaci. Všechny výkony budou prováděny zkušeným personálem v plně vybavené endoskopické jednotce s okamžitým přístupem k resuscitačnímu vybavení a lékům. Nežádoucí příhody budou řešeny podle standardních klinických protokolů a podle potřeby hlášeny institucionální etické komisi.